Vul dit formulier in om Farmanetgegevens aan te vragen voor wetenschappelijke of onderwijskundige doeleinden en stuur het naar ons op
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Het Comité voor de Evaluatie van de medische
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/aanvraagformulier_farmanet.docx
Annexe au Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l’article 22, 11°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_bandagistes_prescription_medicale_annexe_93.docx
Candidature en vue de figurer dans la liste des établissements hospitaliers pour les prestations 228270-228281, 228292-228303, 228314-228325 et 228336-228340 relatives à la chirurgie
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_convention_chirurgie_oesophage_inami.docx
Candidature en vue de figurer dans la liste des établissements hospitaliers pour les prestations (242012-242023) relatives à la chirurgie complexe du pancréas pour des affections
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_convention_chirurgie_pancreas_inami.docx
Données d’identification du bénéficiaire (= données d’identification du nouveau-né ou du nourrisson qui entre en ligne de compte pour un monitoring cardiorespiratoire à domicile
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_cr_monitoring_annexe1.docx
dans les coûts de transport pour des bénéficiaires admis
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dans un centre de soins de jour
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(En application de l’article 2 de l’arrêté royal du 12/10/2010 fixant les conditions dans
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_csj_intervention_frais_transport.doc
Complétez ce formulaire pour demander des données Pharmanet à des fins scientifiques ou didactiques et envoyez-le nous
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Le Comité d’évaluation des pratiques médicales en matière de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_de_demande_pharmanet.docx
DEMANDE D'INTERVENTION AU MÉDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR
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POUR UNE INTERVENTION DANS LES COÛTS D’UNE TAO
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Ce formulaire doit être introduit auprès de la mutualité du bénéficiaire
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_intervention_tao.docx
DATE D’INTRODUCTION DE LA DEMANDE
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(à remplir par le Secrétariat de la Direction Médicale
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TYPE DE DEMANDE - CLASSE DU DISPOSITIF / PRODUIT
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O Dispositif ayant une plus-value démontrée par
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_liste_diabete.docx
prestations dentaires – document justificatif* pour traitement(s) effectué(s
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Formulaire uniforme approuvé par la CNDM du 03/09/2020
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Numéro de réponse / code-barres e-attest
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentistes_paiement_direct_uniformise.docx
prestations dentaires – document justificatif * pour traitement(s) effectué(s
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Formulaire uniforme approuvé par la CNDM du 03/09/2020
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N° NISS ou date de naissance
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentistes_paiement_tiers_payant_uniformise.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE CHEZ LES ADOLESCENTS DE 18 ANS OU 19
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_adolescents_18_ou_plus.docx
DEMANDE D'INTERVENTION AU MEDECIN CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE 1
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A REMPLIR PAR LE PATIENT FAISANT
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_dmg.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME D’AUTOGESTION DIABETIQUE POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS EN VUE D’UNE PROLONGATION
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_prolongation.docx
DEMANDE AU MEDECIN CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR D'INTERVENTION DANS LES COUTS DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D'AUTOGESTION DIABETIQUE 1
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A REMPLIR PAR LE PATIENT FAISANT
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_sans_dmg.docx