La demande vise la fixation d’une période d’intervention de l’assurance pour le bénéficiaire, dans le groupe suivant, défini à l’article 3 de la convention
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Elle prend fin, au plus tard
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_autisme_rapport_medical.doc
CONVENTION ENTRE LES CENTRES DE REEDUCATION AMBULATOIRE (C.R.A.) DE DIVERS TROUBLES DU LANGAGE, DE LA PAROLE ET DE LA VOIX, DE TROUBLES MENTAUX ET DU COMPORTEMENT, CONCLU AVEC
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_centre_reeducation_ambulatoire_rapport_medical.doc
centres de référence de maladies métaboliques monogéniques héréditaires rares
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à annexer au formulaire de demande d'intervention
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dans le coût de prestations de rééducation fonctionnelle
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_maladies_metaboliques_rapport_medical.docx
rapport médical étayant la demande d'intervention dans le cadre de la convention de rééduction fonctionnelle en matière de prise en charge par les centres de référence pour les
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_maladies_neuromusculaires_rapport_medical.doc
Nom et n° d’identification INAMI de l’établissement Annexe 1
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N°. de la ligne directe téléphonique
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FORMULAIRE DE PRESCRIPTION INDIVIDUELLE POUR LE MONITORING CARDIORESPIRATOIRE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_monitoring_nourrissons_rapport_medical.doc
avec les centres de référence en néphrologie pédiatrique
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à annexer au formulaire de demande d'intervention
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dans le coût de prestations de rééducation fonctionnelle
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_nephrologi_pediatrique_rapport_medical.doc
Convention de rééducation fonctionnelle avec les unités de répit
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à annexer au formulaire de demande d'intervention
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dans le coût de prestations de rééducation fonctionnelle
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_repit_rapport_medical.docx
Numéro d’identification INAMI du centre de référence SB
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Date de début: Date de fin
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Identification INAMI, date et signature du responsable
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_spina_bifida_rapport_medical.doc
RAPPORT MEDICAL ETABLISSANT QUE LE PATIENT REPOND AUX CONDITIONS D'INTERVENTION DANS LE COUT DE PRESTATIONS DE REEDUCATION FONCTIONNELLE EFFECTUEES DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/convention_troubles_locomoteurs_rapport_medical.docx