(Adresse email à laquelle nous pouvons vous contacter
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(Adresse à laquelle vous exercez votre activité principale en qualité du bandagiste + le cas échéant, le nom du demeurant ou de l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_bandagistes_adhesion_convention_art27.docx
au cours duquel les prestations ont été délivrées
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N° de compte IBAN : B E
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_bandagistes_etat_recapitulatif_tierspayant.docx
(Adresse email à laquelle nous pouvons vous contacter
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(Adresse à laquelle vous exercez votre activité principale en qualité de bandagiste + le cas échéant, le nom du demeurant ou de l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_bandagistes_non_adhesion_convention_art27.docx
Annexe au Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l’article 22, 11°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_bandagistes_prescription_medicale_annexe_93.docx
Annexe au Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l’article 22, 11°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_bandagistes_prescription_medicale_annexe_94_20220301.docx
Contestation de la décision rendue par le Service des Soins de Santé
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Pour les demandes de prime, nous privilégions la voie électronique
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Nous avons développé un module dans ProSanté via
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_contestation_medecins_pharmaciensbiologistes_statut_social_2022.docx
Candidature en vue de figurer dans la liste des établissements hospitaliers pour les prestations 228270-228281, 228292-228303, 228314-228325 et 228336-228340 relatives à la chirurgie
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_convention_chirurgie_oesophage_inami.docx
Candidature en vue de figurer dans la liste des établissements hospitaliers pour les prestations (242012-242023) relatives à la chirurgie complexe du pancréas pour des affections
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_convention_chirurgie_pancreas_inami.docx
Données d’identification du bénéficiaire (= données d’identification du nouveau-né ou du nourrisson qui entre en ligne de compte pour un monitoring cardiorespiratoire à domicile
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_cr_monitoring_annexe1.docx
DATE D’INTRODUCTION DE LA DEMANDE
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(à remplir par le Secrétariat de la Direction Médicale
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TYPE DE DEMANDE - CLASSE DU DISPOSITIF / PRODUIT
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O Dispositif ayant une plus-value démontrée par
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_liste_diabete.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE CHEZ LES ADOLESCENTS DE 18 ANS OU 19
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_adolescents_18_ou_plus.docx
DEMANDE D'INTERVENTION AU MEDECIN CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE 1
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A REMPLIR PAR LE PATIENT FAISANT
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_dmg.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME D’AUTOGESTION DIABETIQUE POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS EN VUE D’UNE PROLONGATION
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_prolongation.docx
DEMANDE AU MEDECIN CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR D'INTERVENTION DANS LES COUTS DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D'AUTOGESTION DIABETIQUE 1
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A REMPLIR PAR LE PATIENT FAISANT
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_sans_dmg.docx
DEMANDE D'INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS D'AUTOGESTION DIABÉTIQUE POUR DES PATIENTS EN TRAJET DE SOINS OU DES PATIENTS QUI ONT L’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_trajet_soins.docx