Annexe au Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l’article 22, 11°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_bandagistes_prescription_medicale_annexe_93.docx
(Document à établir en trois exemplaires
…
Nom du bénéficiaire : Date de naissance
…
Nom du titulaire : Adresse du titulaire
…
Réside temporairement dans l'établissement de soins
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_remboursement_chaussures_orthopediques.doc
A compléter par le titulaire ou apposer une vignette O.A.
…
A compléter par le médecin prescripteur
…
Je soussigné, docteur en médecine (médecin spécialiste, cf. liste art
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_orthopedistes_remboursement_prothese_myo_electrique.doc
Annexe au règlement du 22 juin 2015 modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_13_20210401.doc
Compléter ou apposer une vignette de l'O.A.
…
ATTESTATION DE FOURNITURES DESTINEE AUX BANDAGISTES
…
POUR la délivrance AMBULATOIRE de matériel de stomie (à l’exception du matériel d’
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_13ter_20210401.doc
Prescription médicale pour orthèse d’assise fabriquée individuellement sur mesure, de l’art
…
A remettre par le bénéficiaire au dispensateur de son choix
…
A compléter par le bénéficiaire ou
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_92.docx
Rapport de motivation pour une orthèse d’assise fabriquée individuellement sur mesure
…
A compléter par le bénéficiaire ou apposer une vignette de l’O.A.
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_92bis.docx
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_bandagisten_medisch_voorschrift_bijlage_93.docx
In te vullen door de gerechtigde of kleefbriefje V.I. aanbrengen
…
In te vullen door de voorschrijvend arts
…
Naam en voornaam van de patiënt
…
Ik, ondergetekende, dokter in de geneeskunde
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_orthopedisten_vergoeding_myo_elektrische_prothese.doc
(Document dat in drievoud wordt opgemaakt
…
Naam van de gerechtigde : Adres van de gerechtigde
…
Naam van de erkende verstrekker : Erkenningsnummer
…
Bij mijn weten is de aflevering (wel
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_orthopedisten_vergoeding_orthopedische_schoenen.doc
Bijlage bij de verordening van 22 juni 2015 tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_13_20210401.doc
Te vervolledigen of kleefbriefje V.I. aanbrengen
…
Naam en voornaam van de patiënt
…
GETUIGSCHRIFT VAN AFLEVERING BESTEMD VOOR DE BANDAGISTEN
…
VOOR HET AMBULANTE AFLEVEREN VAN STOMAMATERIAAL
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_13ter_20210401.doc
Medisch voorschrift voor individueel op maat vervaardigde zitorthese uit art
…
Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker
…
In te vullen door de rechthebbende of
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_92.docx
Motiveringsrapport voor een individueel op maat vervaardigde zitorthese
…
In te vullen door de rechthebbende of klever V.I.
…
Naam en voornaam van de rechthebbende
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_92bis.docx