Activités principales du Service d'évaluation et de contrôle médicaux en 2017



La nouvelle structure organisationnelle de notre Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) a permis d'améliorer la collaboration entre les directions de ce Service. Cette collaboration intégrée a clairement porté ses fruits : plusieurs actions réalisées dans le cadre du Plan d'action en matière de contrôle des soins de santé, de nombreuses enquêtes, et une mise en lumière des résultats.

Un rôle de pionnier dans le cadre du Plan d'action en matière de contrôle des soins de santé 2016-2017

En période d'économies, le secteur des soins de santé tend lui aussi vers une utilisation à bon escient des moyens financiers, l'efficacité des soins et un contrôle performant. Une taskforce a dressé l'inventaire de toutes les initiatives possibles et les a transmises à la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, pour aboutir à un Plan d'action en matière de contrôle des soins de santé 2016-2017.

L'enthousiasme des collaborateurs de nos services régionaux et centraux nous a permis de contribuer largement à ce plan et d’en réaliser déjà plusieurs actions.

  • Des mesures structurelles en matière de contrôle des soins de santé (chapitre 4) :
    • exécution de l'article 77sexies de la loi SSI (suspension temporaire du régime du tiers payant)
    • mise en place d'une méthodologie profils de patients.
  • Des mesures pour lutter contre la fraude (chapitre 5) :
    • contrôle des profils élevés chez les infirmiers
    • appareils RMN non agréés
    • médicaments sujets à la fraude
    • suivi du plafond des prestations de kinésithérapie
    • contrôle du statut E en kinésithérapie.
  • Des mesures en matière de soins efficaces (chapitre 6) :
    • profils de patients soins dentaires
    • audit hôpitaux
    • audit protocole d’accord imagerie médicale lourde et screening.

Nos enquêtes thématiques

Les enquêtes thématiques consistent à étudier, à l'échelon national, un aspect de la pratique d'un groupe de dispensateurs de soins. Les avantages d’une approche de ce type sont indéniables :

  • nous détectons les infractions de manière uniforme
  • nous suivons de manière identique des constatations faites.
  • en termes de moyens investis, les enquêtes thématiques ont une incidence bien plus grande que les enquêtes individuelles
  • les dispensateurs de soins considèrent cette méthode comme plus objective, ce qui fait disparaître la « perception du malchanceux ».

En 2017, la Direction Contrôle a examiné :

  • les appareils RMN non agréés
  • le monitoring de Holter (prestation 476254-476265)
  • les séjours hospitaliers anonymes (SHA).

Les enquêtes de notre Direction Expertise

La Direction Expertise examine la pratique de groupes de dispensateurs de soins : la prescription et l'exécution de prestations. Elle compare ces pratiques avec la réglementation en vigueur, l’evidence-based medicine (médecine basée sur les faits) et/ou les règles générales de bonne pratique. Tout cela sur base d'analyses de données, de screening et d'analyses de terrain.

En 2017, la Direction Expertise en 2017 a ainsi examiné :

  • l'utilisation correcte de prothèses des membres inférieurs
  • les suppléments d'urgence en cas de fécondation in vitro (FIV)
  • la facturation et les remboursements de prestations dentaires répétées
  • les profils de patients exceptionnels
  • les prescriptions d'orthèses lombosacrées (OLS) et d'orthèses du genou
  • le screening imagerie médicale
  • la prescription de l'incapacité de travail
  • les effectifs de médecins-conseils des mutualités
  • les activités des médecins-conseils.

La Direction Information et Communication assure l'impact et la visibilité des projets du SECM

La Direction Information et Communication (I&C) du SECM veille à augmenter l'impact et la visibilité des actions et projets des directions Contrôle et Expertise. D'une part, en dialoguant avec les journalistes et en répondant aux questions des médias. D'autre part, en communiquant avec les dispensateurs de soins par le biais de campagnes par bpost et de brochures d'information.

Dans les brochures d'information, les dispensateurs de soins trouvent des réponses aux principales questions juridiques et administratives qui peuvent se poser dans leur pratique quotidienne. En 2017, nous avons mis à jour l'Infobox pour les praticiens de l'art infirmier à domicile pour y intégrer la nouvelle législation relative au régime du tiers payant et au dossier électronique.

Après l'étude de la consommation excessive d'opioïdes, nous avons lancé une campagne de sensibilisation auprès de tous les intervenants dans le domaine des soins de santé. Le Service fait largement connaitre cette problématique à l'aide de lectures. Des groupes GLEM et l'Ordre des médecins ont déjà invité la Direction Information à présenter les résultats.

Dernière mise à jour 09 juillet 2018