7 Audit des données infirmières
Sur base d’une analyse descriptive de l’enregistrement des données DI-RHM pour les séjours concernés par la césarienne (voir annexe sur Portahealth pour le national et tableaux individuels), des réponses apportées au questionnaire concernant les items et l’observation des séjours audités, certaines constatations peuvent être faites.
Premièrement, il n’a pas été mis en évidence de divergences notoires de prise en charge de la parturiente devant subir une césarienne au niveau inter-hospitalier.
Par ailleurs, de nombreuses améliorations, tant au niveau du dossier que de l’enregistrement adéquat du DI-RHM ont pu être observées. Il est toutefois possible de mettre en évidence quelques points d’attention.
7.1 Item B200 : soins liés à l’élimination urinaire
Les soins à l’élimination urinaire sont essentiellement de l’ordre de 2 types dans le cadre de la césarienne. En pré-partum, ils correspondent pour un peu plus de la moitié des épisodes de soins à la surveillance de la miction.
En post-partum, il s’agit pour un tiers des épisodes de soins, de soins liés à la présence d’une sonde vésicale, dont la durée de présence peut varier d’une institution à l’autre en fonction du retrait précoce ou non de la sonde. Pour 51% des épisodes de soins, il s’agit également de la surveillance de la miction, le plus souvent après ablation de la sonde vésicale.
Dans les institutions auditées les conditions de codage sont correctement appliquées pour l’enregistrement de cet item.
7.2 Item B300 : réalisation d’un sondage vésical
Dans le cadre de la césarienne programmée, la pose d’une sonde vésicale fait partie de la prise en charge classique, expliquant notamment le taux élevé de soins à la sonde vésicale en post-partum. Toutefois, la majorité des césariennes sont réalisées au quartier opératoire où il n’y a pas d’enregistrement du DI-RHM, expliquant le faible taux relatif d’enregistrement de cet item tous épisodes de soins confondus.
Les sondages pré et post-partum correspondent le plus souvent à des sondages IN-OUT selon les institutions auditées. L’enregistrement de cet item répond également aux conditions d’enregistrement.
7.3 Item B400 : Soins liés à l’élimination fécale
Cet item va souvent de pair avec le B200.
Enregistré en pré-partum dans près de la moitié des épisodes de soins, l’activité la plus souvent documentée est le suivi de la défécation quasi systématique effectué dès l’entrée en prévision de l’accouchement. En post-partum, il correspond à la surveillance de la reprise du transit. Dans les institutions auditées les conditions de codage sont correctement appliquées pour l’enregistrement de cet item.
7.4 Item B500 : administration d’un lavement et/ou enlèvement manuel de fécalome(s) et/ou placement d’une sonde/canule rectale
De manière générale, cet item est assez peu enregistré avec seulement 2% de présence tous épisodes de soins confondus. Selon les hôpitaux audités, le lavement préventif n’est plus systématiquement réalisé dans le cadre de la césarienne. Son enregistrement correspond le plus souvent à une reprise de transit difficile en post-partum ou une présence de selles trop lointaines en pré-partum.
7.5 Item E100 : gestion des symptômes : douleur
La gestion de la douleur est une axe central de préoccupation dans la prise en charge des parturientes. En pré-partum, on observe prioritairement des évaluations uniques de routine (40%) mais également des réévaluations avec gestion pour 22% des épisodes de soins. En per et post-partum, on observe majoritairement des réévaluations avec gestion de ce symptôme (42% et 56%). Les échelles EVA et EN sont les plus utilisées. Les consignes d’utilisation et les références de validité sont bien formalisées.
La plupart du temps, la gestion de la douleur suit soit un protocole bien défini, soit des prescriptions médicales individualisées et les conditions d’enregistrement sont respectées.
7.6 Item E200 : gestion des symptômes : nausées
De manière générale, la gestion des nausées est moins généralisé que la gestion de la douleur (40%) et s’observe un peu plus en per et post-partum (43%) qu’en pré-partum (34%), le plus souvent en raison des risques de nausées liés à l’administration de certains médicaments, telle que le Dipidolor ® administré à l’aide d’une pompe PCA, selon les institutions auditées. Les échelles les plus utilisées sont l’EVA et l’EN. Les consignes d’utilisation et les références de validité sont bien formalisées.
Tout comme pour la gestion de la douleur, la gestion des nausées suit soit un protocole bien défini, soit des prescriptions médicales individualisées et les conditions d’enregistrement sont respectées.
7.7 Item G100 : surveillance de la balance alimentaire ou hydrique
Cet item est relativement peu enregistré dans le cadre de césarienne de manière générale avec une valeur globale de 20% avec un score de 3 principalement observé dans toutes les périodes identifiées ( entre 10 et 14%). Ce score correspond à la mesure du bilan urinaire complet par épisode de soins. Les dossiers audités ont permis de constater que l’enregistrement de cet item correspond soit à une évaluation quotidienne de l’alimentation, soit à un passage aux soins intensifs, soit à un suivi précis de sa diurèse en post-partum immédiat lors de la présence de perfusion et d’une sonde vésicale à demeure ou encore à un bilan strict dans les cas de pré-éclampsie ou des patientes qui reçoivent du Sulfate de Magnésium en IV.
L’enregistrement de cet item répond également aux conditions d’enregistrement.
7.8 Item H100 : administration de médicaments par voie IM/SC/ID
Cet item est principalement observé en période post-partum avec 60% de présence pour l’administration d’un médicament en SC ou en IM. Selon les institutions auditées, il s’agit essentiellement en post-partum, de l’administration d’un anticoagulant dans le cadre de la thromboprophylaxie, d’Insuline, d’un vaccin et parfois d’immunoglobuline (Rhogam®). Mais également en pré-partum à l’administration d’Atropine®.
L’enregistrement de cet item répond de manière générale aux conditions d’enregistrement.
7.9 Item H200 : administration de médicaments par voie IV
Cet item est enregistré en per-partum (80%) en pré-partum (66%) et dans une moindre mesure en post-partum (37%). Il s’agit principalement de perfusions d’entretien et de l’administration d’antidouleurs, d’ocytocine et d’antibiotiques en pré-partum et per-partum ainsi que d’anti-inflammatoires et antidouleurs en post-partum.
7.10 Item H500 : administration de médicaments par voie vaginale/anale
Cet item est relativement peu enregistré de manière générale (7%) et est observé principalement en pré-partum (11,7%). Selon les institutions auditées où cet item avait enregistré, il s’agit essentiellement Prostin® en intra-vaginal utilisés pour les inductions qui peuvent se terminer en césarienne et dans une moindre mesure, des suppositoires de Diclofénac® qui soulagent les douleurs de la maman. Cette voie est privilégiée lorsque la maman est nauséeuse.
7.11 Item L100 : surveillance d’une plaie et/ou d’une zone avec lésion dermatologique et/ou d’un pansement et/ou d’un matériel sans soin de plaie
Cet item est enregistré presqu’exclusivement assez logiquement en post-partum pour 60% des épisodes de soins. La description de la plaie est prévue de manière très généralisée sur la feuille de transmission du bloc opératoire, mais la consultation des dossiers de 2019 a permis de mettre en évidence quelques manquements au niveau de la complétion adéquate de cet élément requis pour l’enregistrement de cet item ainsi que quelques erreurs d’extraction automatique.
Il s’agit d’un point d’attention bien présent au sein des institutions auditées, garant de la transmission d’information de qualité.
7.12 Item L200 : soins aux plaies suturées et/ou aux points d’insertion de matériel en place
Cet item, en lien direct avec l’item L100, est également enregistré logiquement en post-partum et ce pour 25% des épisodes de soins. De manière générale, ce faible taux d’enregistrement s’explique par la non réfection systématique des pansements. Ceux-ci sont généralement refaits au moins une fois par séjour et si le pansement est souillé.
Les structures actuelles des dossiers audités permettent une documentation et validation adéquate de ces activités.
7.13 Item N200 : soins et/ou surveillance à une voie d’accès utilisée
Dans la majorité des cas, la pose d’un cathéter fait partie de la préparation à l’accouchement, expliqué par la nécessité d’avoir une voie d’accès permanente pour l’injection des médicaments IV afin de faciliter l’accouchement et le bien-être de la patiente.
Dans les institutions auditées, le codage de cet item satisfait aux conditions d’enregistrement.
7.14 Item N300 : prélèvements sanguins veineux
Cet item est peu codé tous épisodes de soins confondus (18,5%). Les situations cliniques au cours desquelles des prélèvements sont réalisés sont essentiellement en pré-partum liées principalement à la détermination du groupe sanguin, du contrôle de l’hémoglobine, d’un bilan sérologique ou toxicologique. En post-partum, il s’agit le plus souvent d’un contrôle de l’hémogramme et/ou d’un bilan inflammatoire.
Le type de prélèvement et la validation de réalisation sont généralement bien notifiés dans les dossiers audités.
7.15 Item V300 : surveillance des paramètres vitaux : monitoring discontinu
Cet item est enregistré de manière assez uniforme pour toutes les périodes analysées dans la quasi-totalité des épisodes de soins sans permettre de mettre en évidence d’éléments particuliers. La grande variation des possibilités de score est expliquée par la multitude de situations cliniques nécessitant des suivis plus ou moins intensifs.
De manière générale, les conditions d’enregistrement sont actuellement respectées.
7.16 Item V400 : surveillance des paramètres vitaux : monitoring continu
Dans l’ensemble, cet item est relativement peu enregistré (13%). Il est plus souvent rencontré en pré-partum lorsque la situation clinique de la parturiente l’exige comme par exemple dans les cas de pré-éclampsie, d’hypertension, d’hémorragie,… En post-partum, il s’agit principalement des surveillances réalisées au réveil.
Ces paramètres sont généralement notifiés de manière claires et précises avec identification claire du caractère continu ainsi que la validation de leur réalisation.
7.17 Item V500 : prélèvements tissulaires ou de matériel organique
Cet item est assez peu enregistré (5,4%) et correspond principalement en pré-partum aux frottis du tractus uro-génital et aux analyses urinaires (13,5%).
De manière générale, les conditions d’enregistrement sont actuellement respectées.
7.18 Item W100 : soins de relaxation liés à la préparation à l’accouchement
Cet item est relativement peu enregistré dans le cadre de la césarienne. Le plus souvent, cela se fait dans le cadre d’une induction pour laquelle la césarienne n’est pas programmée au départ. Selon les institutions auditées, les deux activités les plus fréquentes sont l’utilisation de la baignoire et du ballon. Il peut s’agit également de la dynamique posturale (changements de position).
L’enregistrement de cet item satisfait aux conditions d’enregistrement.
7.19 Item W200 : soins ante-partum
Cet item, par définition se score en pré-partum, même si on peut également observer son enregistrement durant l’accouchement, ce qui peut correspondre le plus souvent à une erreur de scission ou d’attribution des épisodes de soins. Les paramètres le plus souvent mesurés par ordre de fréquence sont les suivants : Mesure des contractions utérines, réalisation d’un monitoring fœtal, palpation de l’activité utérine et le toucher vaginal qui concerne uniquement les césariennes non programmées.
La documentation et validation de ces soins permettent un enregistrement justifié de cet item selon les dossiers audités.
7.20 Item W400 : soins post-partum
Cet item, par définition se score en post-partum, même s’il a été observé en pré-partum. Dans les dossiers audités, les paramètres suivis sont les lochies, la hauteur utérine et les seins, avec un ordre d’importance variant en fonction des institutions.
La documentation et validation de ces soins permettent un enregistrement justifié de cet item selon les dossiers audités.
7.21 Item Z200 : assistance aux actes médicaux invasifs non délégables
Lorsqu’il est enregistré dans le cadre de la césarienne, il s’agit principalement de l’assistance apportée durant le placement de la péridurale. Dans une très moindre mesure, il peut s’agir également de l’assistance lors de la détermination des lactactes , de l’administration intracervicale de prostaglandines et du placement du ballon de Cook.
On a également pu mettre en évidence de rares erreurs de codage lors de l’assistance d’actes ne correspondant pas à la définition d’un acte médical invasif non délégable comme l’assistance durant une intervention chirurgicale ou le placement d’un STAN qui peut être réalisé par la sage-femme.