Service d’évaluation et de contrôle médicaux : fonctionnement et actions

Quelles sont nos différentes actions ?

Notre SECM réalise sa mission via diverses actions. Pour chaque situation, il y a une (ré)action adaptée, toujours en relation avec des faits constatés. Une même situation peut donner lieu à des actions différentes selon le but poursuivi et la situation concrète.

Notre SECM peut entre autres :

• analyser le comportement d’attestation ou de prescription des dispensateurs de soins ou leur pratique. Cette analyse peut prendre différentes formes : analyses des données de facturation ou des données médicales, analyses sur le terrain ou de bureau, etc. Les résultats de ces analyses déterminent souvent les actions à entreprendre ;
• réaliser des actions de prévention en cas d’erreurs de compréhension ou d’interprétation de la réglementation. Nous informons les dispensateurs de soins par des courriers de sensibilisation, des conférences, des formations, des brochures, des pages web, etc ;
• proposer des améliorations de la nomenclature aux conseils techniques, commissions de convention et groupes de travail dans lesquels le SECM siège avec voix consultative ;
• proposer des indicateurs de déviation manifeste des bonnes pratiques médicales au Conseil national de promotion de la qualité (CNPQ) pour plus d’appropriate care ou soins nécessaires, efficaces et fondés scientifiquement ;
• évaluer les indicateurs de performance dans le cadre de la responsabilisation financière des organismes assureurs, avec les autres services de l’INAMI et l’Office de contrôle des mutualités ;
• contrôler les facturations de prestations à l’assurance soins de santé par les dispensateurs et institutions de soins, suite à des indications d’infractions possibles. Ces actions de contrôle sont soit individuelles, soit – de plus en plus – nationales. Dans ce deuxième cas, il s’agit de contrôles de l’attestation d’une même prestation par tous les dispensateurs de soins d’un même groupe professionnel en Belgique. Nous réagissons de manière proportionnelle en fonction des constats : erreur administrative, abus de la réglementation ou infraction intentionnelle (fraude).

Quelques conséquences possibles :

• un avertissement, éventuellement avec une demande de régularisation auprès des organismes assureurs des prestations attestées de manière non conforme à la réglementation,
• une demande de mise en conformité (avec un délai fixé, éventuellement suivie d’un nouveau contrôle pour vérifier si le montant facturé a été adapté),
• un procès-verbal de constat et une invitation au remboursement volontaire des montants indument facturés à l’assurance soins de santé,
• l’introduction d’une procédure administrative, en fonction de la gravité de l’infraction et/ou en l’absence de remboursement (partiel),
• la suspension du numéro de tiers payant en cas d’indices graves, précis et concordants de fraude.

Ces actions peuvent être simultanées ou consécutives. Elles sont suivies d’une mesure d’impact dont le résultat détermine les prochaines actions.

Nous présentons les actions nationales (évaluation, information et/ou contrôle) au Comité du SECM via des rapports et nous les résumons dans le rapport d’activités du SECM.

Nos inspecteurs sociaux peuvent se présenter non seulement chez les dispensateurs de soins, mais aussi chez les assurés, dans le cadre de leur mission de contrôle pour procéder à des auditions. Ils présenteront toujours leur carte d’inspecteur (avec photo), pour que vous soyez sûr qu’il s’agit bien d’un inspecteur. Ils ne vous demanderont jamais d’argent ni de coordonnées bancaires. Il est important de collaborer à ces auditions et de répondre aux questions afin de lutter contre la fraude à l’assurance soins de santé. De cette manière, nous garantissons, tous ensemble, des soins de qualité et accessibles.

Actions marquantes

Courriers récemment envoyés :

• Attestation du traitement chirurgical de l’endométriose – janvier 2024 : sensibilisation de tous les hôpitaux à l’attestation correcte du traitement chirurgical de l’endométriose. Certains gynécologues attestent ce traitement à tort avec le code de nomenclature 243751-243762 N400. Or, ce code est prévu pour le remboursement du retrait de tumeurs du tissu rétropéritonéal. Bien que l’endométriose puisse comporter des lésions profondes, elle ne peut être considérée comme une tumeur.
• Attestation d’irradiations stéréotaxiques (SRT) en cas de tumeurs mammaires – janvier 2024 : sensibilisation de tous les hôpitaux avec un centre de radiothérapie. Le SRT (code de nomenclature 444636-444640) ne peut pas être attesté comme boost après une irradiation externe « classique » (code de nomenclature 444710-444721) du même sein.
• Attestation de l’appendicectomie – février 2024 : sensibilisation de tous les hôpitaux après que nos inspecteurs aient remarqué plusieurs problèmes lors de l’attestation de l’appendicectomie.
  • Certains hôpitaux attestent le code de nomenclature 244871-244882 sans respecter les conditions de remboursement.
  • Certains hôpitaux diagnostiquent une appendicite par le biais de l’imagerie médicale pour la majorité de leurs patients, alors qu'un diagnostic clinique est souvent suffisant. De plus, certains hôpitaux réalisent d'emblée un CT-scan pour presque tous leurs patients, alors que l'échographie présente l'avantage de ne pas émettre de radiations ionisantes.
  • Enfin, dans certains hôpitaux, une aide opératoire d'un/une collègue médecin était systématiquement facturée, alors qu'il/elle n'apportait en réalité pas d'aide opératoire.
• Feedback individuel par rapport à l’indicateur relatif à l’incidence maximale des examens d’IRM ambulatoires urgents – mars 2024 : nous avons envoyé un courrier à tous les hôpitaux ayant attesté des suppléments d’urgence pour les examens d’IRM au moins une fois au cours des 5 dernières années. Il s’agit d’un feedback individuel sur leur comportement d’attestation par rapport à l’indicateur de déviation manifeste des bonnes pratiques médicales du CNPQ.
  Cela permet aux hôpitaux de se situer par rapport à l’indicateur, ainsi que par rapport aux autres hôpitaux, et d’adapter leur comportement d’attestation si nécessaire.
• Feedback individuel par rapport à l’indicateur relatif à l’intervalle minimal entre la première consultation et l’intervention bariatrique – avril 2024 : nous avons envoyé un courrier à tous les chirurgiens bariatriques ayant attesté au moins une intervention bariatrique au cours des 5 années avant la publication de l’indicateur. Il s’agit d’un feedback individuel sur leur comportement d’attestation par rapport à l’indicateur de déviation manifeste des bonnes pratiques médicales du CNPQ.
  Cela permet aux chirurgiens bariatriques de se situer par rapport à l’indicateur, ainsi que par rapport aux autres chirurgiens, et d’adapter leur planning à l’intervalle minimum si nécessaire.

Indicateurs récemment proposés et approuvés :

• Antibiotiques : indicateurs pour une prescription efficace par les médecins généralistes – novembre 2023

Brochures d’information récemment publiées :

• Mon numéro INAMI d’infirmier, j’en prends soin ! – mai 2023