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Service d’évaluation et de contrôle médicaux : fonctionnement et actions

Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) veille à ce que les dispensateurs et institutions de soins utilisent le mieux possible le budget de l’assurance soins de santé. Des soins de qualité restent ainsi accessibles à tous. Afin de réaliser cette mission, le service a développé une politique à plusieurs axes. L’analyse du comportement de prescription et d’attestation est souvent le point de départ d’actions ultérieures telles que des campagnes de sensibilisation pour prévenir les infractions, des avis dans les organes de concertation pour une réglementation plus claire et des actions de contrôle pour constater les infractions.

Sur cette page :

Quelles sont nos différentes actions ?

Notre SECM réalise sa mission via diverses actions. Pour chaque situation, il y a une (ré)action adaptée, toujours en relation avec des faits constatés. Une même situation peut donner lieu à des actions différentes selon le but poursuivi et la situation concrète.

Notre SECM peut entre autres :

  • analyser le comportement d’attestation ou de prescription des dispensateurs de soins ou leur pratique. Cette analyse peut prendre différentes formes : analyses des données de facturation ou des données médicales, analyses sur le terrain ou de bureau, etc. Les résultats de ces analyses déterminent souvent les actions à entreprendre ;
  • réaliser des actions de prévention en cas d’erreurs de compréhension ou d’interprétation de la réglementation. Nous informons les dispensateurs de soins par des courriers de sensibilisation, des conférences, des formations, des brochures, des pages web, etc ;
  • proposer des améliorations de la nomenclature aux conseils techniques, commissions de convention et groupes de travail dans lesquels le SECM siège avec voix consultative ;
  • proposer des indicateurs de déviation manifeste des bonnes pratiques médicales au Conseil national de promotion de la qualité (CNPQ) pour plus d’appropriate care ou soins nécessaires, efficaces et fondés scientifiquement ;
  • évaluer les indicateurs de performance dans le cadre de la responsabilisation financière des organismes assureurs, avec les autres services de l’INAMI et l’Office de contrôle des mutualités ;
  • contrôler les facturations de prestations à l’assurance soins de santé par les dispensateurs et institutions de soins, suite à des indications d’infractions possibles. Ces actions de contrôle sont soit individuelles, soit – de plus en plus – nationales. Dans ce deuxième cas, il s’agit de contrôles de l’attestation d’une même prestation par tous les dispensateurs de soins d’un même groupe professionnel en Belgique. Nous réagissons de manière proportionnelle en fonction des constats : erreur administrative, abus de la réglementation ou infraction intentionnelle (fraude).

Quelques conséquences possibles :

  • un avertissement, éventuellement avec une demande de régularisation auprès des organismes assureurs des prestations attestées de manière non conforme à la réglementation,
  • une demande de mise en conformité (avec un délai fixé, éventuellement suivie d’un nouveau contrôle pour vérifier si le montant facturé a été adapté),
  • un procès-verbal de constat et une invitation au remboursement volontaire des montants indument facturés à l’assurance soins de santé,
  • l’introduction d’une procédure administrative, en fonction de la gravité de l’infraction et/ou en l’absence de remboursement (partiel),
  • la suspension du numéro de tiers payant en cas d’indices graves, précis et concordants de fraude.

Ces actions peuvent être simultanées ou consécutives. Elles sont suivies d’une mesure d’impact dont le résultat détermine les prochaines actions.

Nous présentons les actions nationales (évaluation, information et/ou contrôle) au Comité du SECM via des rapports et nous les résumons dans le rapport d’activités du SECM.

Nos inspecteurs sociaux peuvent se présenter non seulement chez les dispensateurs de soins, mais aussi chez les assurés, dans le cadre de leur mission de contrôle pour procéder à des auditions. Ils présenteront toujours leur carte d’inspecteur (avec photo), pour que vous soyez sûr qu’il s’agit bien d’un inspecteur. Ils ne vous demanderont jamais d’argent ni de coordonnées bancaires. Il est important de collaborer à ces auditions et de répondre aux questions afin de lutter contre la fraude à l’assurance soins de santé. De cette manière, nous garantissons, tous ensemble, des soins de qualité et accessibles.

Actions marquantes

Indicateurs récemment proposés et approuvés :

Brochure d’information récemment publiée :

Documentation : le dispensateur de soins et le SECM

Dans le cadre de sa mission d'information, notre SECM donne régulièrement des conférences aux différents groupes professionnels de dispensateurs de soins. Ces conférences portent sur le rôle et le fonctionnement du SECM, l’attestation correcte et les réglementations spécifiques au groupe professionnel concerné.

Contacts

Secrétariat du Service d’évaluation et de contrôle médicaux

Tel: +32 (0)2 739 75 08

E-mail: secr.dgec.secm@riziv-inami.fgov.be