Utilisation efficace des ressources

Notre Comité de l’assurance, notre Conseil général et le gouvernement souhaitaient développer une méthode d'intégration des objectifs de soins de santé dans les choix stratégiques de l'assurance soins de santé, combinée à un cadre budgétaire pluriannuel dynamique et à un plus grand focus sur l’appropriate care (le soin approprié au bon endroit et à un prix correct).

La mise en place d'indicateurs est un des leviers pour y parvenir, avec pour objectif de gagner en efficience en réduisant les soins inefficaces. Les ressources ainsi libérées sont réinvesties dans les soins de santé.

Ces indicateurs ne sont pas absolus, des exceptions motivées restent possibles. En ce sens, un indicateur constitue un seuil de responsabilité.

Que sont les indicateurs ?

Les indicateurs constituent un outil permettant d'évaluer le caractère inutilement coûteux ou superflu des prestations et des spécialités pharmaceutiques. Les dispensateurs de soins ne peuvent pas (faire) prescrire ou effectuer des prestations inutiles ou inutilement coûteuses aux frais de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. Les indicateurs nous aident à évaluer objectivement l'(in)efficacité des soins.

Le Conseil National de Promotion de la Qualité et le Comité d'évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments définissent ces indicateurs. Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux, les associations et institutions scientifiques renommées peuvent également soumettre, au CNPQ et au Comité d'évaluation, un dossier scientifique avec une proposition d'indicateur(s).

Pourquoi des indicateurs ?

Les indicateurs sont des critères distinguant clairement les soins appropriés des soins inappropriés. Le patient en est le principal bénéficiaire. Il est important que ces critères soient définis sans ambiguïté, qu’ils soient connus et que leur observation soit suivie. C'est pourquoi nous prenons les mesures suivantes pour chaque indicateur :

1. le CNPQ approuve un seuil univoque, qui permet au dispensateur de soins de contrôler objectivement son comportement en matière de prescription et de facturation, et de l’ajuster si nécessaire.
2. Les dispensateurs de soins sont informés de ce seuil par différents canaux.
• L'indicateur est publié au Moniteur belge
• Ce site web reprend cette publication et fournit des informations complémentaires sur l'indicateur.
• L'INAMI sensibilise par e-mail tous les dispensateurs de soins concernés sur l’intérêt de l'indicateur pour leur pratique et pour l’appropriate care.
3. Après un certain temps, la mesure dans laquelle les dispensateurs de soins de santé ont effectivement pris en compte le seuil dans leur pratique est évaluée.
4. En cas de dépassement du seuil, le dispensateur de soins peut être invité à donner des explications. Si le dépassement ne peut être justifié, des mesures appropriées peuvent être prises.

Grâce à des indicateurs univoques, les dispensateurs de soins peuvent dans un premier temps évaluer eux-mêmes leur comportement de facturation et de prescription. Si nécessaire, des mesures supplémentaires les aideront à modifier leur comportement vers plus d’appropriate care. Cela peut se faire, par exemple, par le biais d'une sensibilisation supplémentaire, d'avertissements, de constats pouvant mener à la récupération de montants indûment versés aux dispensateurs de soins, etc. Avec de telles mesures, nous visons plus d’appropriate care dans l'intérêt du patient. Le contraire, l’inappropriate care, signifie en effet non seulement des dépenses inutiles, mais aussi des risques pour le patient. Toute intervention comporte des risques.

Dans tous les cas, le patient continuera à recevoir les soins nécessaires.

Quels sont les indicateurs ?

Il existe des indicateurs sur :

• la prescription et la réalisation de prestations superflues,
• la prescription et la réalisation de prestations inutilement coûteuses,
• la prescription superflue de spécialités pharmaceutiques.

Voici les indicateurs établis de déviation manifeste des bonnes pratiques médicales :

• Méniscectomie arthroscopique chez les patients de plus de 50 ans

La prestation avec le code de nomenclature 276636-276640 ne peut être attestée, chez les patients de plus de 50 ans, par année civile et par dispensateur de soins, que pour 45 % du nombre total de ces prestations.

Les indicateurs entrent en vigueur le jour de leur publication au Moniteur belge.