Contrôles thématiques des dossiers d’invalidité
Depuis la réforme de l’organisation des contrôles de l’incapacité de travail, en vigueur depuis janvier 2024, le Service des indemnités de l’INAMI réalise des contrôles thématiques sur des échantillons de dossiers d’invalidité, de manière structurelle et selon un processus défini.
Ces contrôles thématiques visent à améliorer la qualité du suivi et de l’accompagnement, par les mutualités, des personnes en incapacité de travail de longue durée, et doivent conduire à une meilleure régulation du système.
Sur cette page :
Pourquoi des contrôles thématiques des dossiers d’invalidité ?
Le Conseil médical de l’invalidité (CMI) reçoit, du médecin-conseil ou du collaborateur de l’équipe multidisciplinaire active au sein de la mutualité, des propositions d’entrée en invalidité ou de prolongation de celle-ci. Une partie de ces propositions est traitée manuellement, tandis qu’une autre partie est validée automatiquement.
Depuis 2024, les médecins du Service des indemnités de l’INAMI effectuent, de manière structurelle, des contrôles thématiques sur ces dossiers validés automatiquement. L’objectif de ces contrôles est de vérifier les conditions de reconnaissance de l’incapacité de travail, d’améliorer la qualité du suivi et de l’accompagnement, par les mutualités, des personnes en incapacité de travail de longue durée, en élaborant des lignes directrices à l’attention des médecins-conseils et des collaborateurs des équipes multidisciplinaires des mutualités, et ainsi de renforcer la régulation du système de l’assurance indemnités.
Le Comité de gestion de l’assurance indemnités :
- confirme le contenu des contrôles thématiques, sur proposition du fonctionnaire dirigeant du Service des indemnités de l’INAMI
- fixe les lignes directrices à l’attention des médecins-conseils et des collaborateurs des équipes multidisciplinaires des mutualités, sur base du rapport des contrôles thématiques et de l’avis émis sur ce rapport par la Commission supérieure du CMI.
(Base réglementaire : Loi du 20.12.2023 modifiant la loi relative à l’assurance SSI coordonnée le 14.07.1994, relative à l’organisation du processus d’évaluation de l’incapacité de travail - M.B. du 28.12.2023)
Comment organisons-nous ces contrôles thématiques ?
Chaque dossier faisant partie d’un contrôle thématique est examiné par un médecin du Service des indemnités de l’INAMI, membre du CMI, qui arrive à l’un de ces conclusions :
- Soit l’invalidité est maintenue par le CMI.
- Soit l’invalidité n’est pas maintenue par le CMI.
- Soit le CMI n’est pas en mesure de prendre une décision.
Dans cette dernière situation, le médecin du Service des indemnités organise :- une section de la Commission supérieure du CMI
- ou immédiatement un examen par un 3e médecin.
ORGANISATION D’UNE SECTION DE LA COMMISSION SUPÉRIEURE
Lorsqu’un médecin juge utile d’avoir une discussion de fond sur le dossier, il organise une section de la Commission supérieure du CMI.
Cette section de la Commission supérieure du CMI se compose :
- du médecin-conseil ou d’un collaborateur de l’équipe multidisciplinaire ayant transmis le dossier au CMI
- du médecin du Service des indemnités ayant examiné le dossier.
Pendant la section, ces deux médecins se concertent.
Après la section, le médecin du Service des indemnités de l’INAMI, membre du CMI, prend une décision :
- Soit la reconnaissance de l’invalidité
- Soit la fin de l’invalidité
- Soit l’organisation d’un examen par un 3e médecin.
ORGANISATION D’UN EXAMEN DU DOSSIER PAR UN 3E MÉDECIN
Lorsque le médecin en charge du dossier ne dispose pas de données suffisamment récentes et/ou de qualité, un examen par un 3e médecin est organisé.
Ce 3e médecin est un autre médecin du Service des indemnités de l’INAMI, membre du CMI.
Il examine la personne reconnue en invalidité et établit un rapport, sur la base duquel le CMI prendra une décision concernant la reconnaissance de l’invalidité.
Chaque fois que le CMI notifie à un assuré la fin de son incapacité de travail, la mutualité en est informée également.
Résultats de nos contrôles thématiques
Pour chaque contrôle thématique, un rapport comprend les résultats des contrôles effectués, une analyse de ceux-ci et des propositions de lignes directrices à l’attention des médecins-conseils et des collaborateurs des équipes multidisciplinaires des mutualités.
Le Service des indemnités de l’INAMI soumet ce rapport pour avis à la Commission supérieure du CMI. Il appartient ensuite au Comité de gestion de l’assurance indemnités de fixer les lignes directrices sur la base de ce rapport et de l’avis de la Commission supérieure du CMI.
Le Comité de gestion est aussi informé des résultats intermédiaires, qui auront été au préalable soumis pour avis aux mutualités.
Les résultats d’un contrôle thématique doivent toujours être interprétés dans leur contexte et ne peuvent pas être généralisés à un groupe plus large de personnes en invalidité ne faisant pas partie de ces échantillons.
Les résultats intermédiaires des contrôles thématiques pour 2025 portent sur deux thèmes :
- Les jeunes de moins de 28 ans entrés récemment en invalidité, qu’elle que soit leur pathologie.
- Les personnes de moins de 40 ans atteintes d’un trouble psychique, reconnues en incapacité de travail depuis 2 à 5 ans et n’ayant pas encore entrepris de démarches de réintégration.