Remboursement des spécialités pharmaceutiques du chapitre II : le contrôle a posteriori

Certaines spécialités pharmaceutiques remboursables sont reprises au chapitre II de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables. Dans ce cas, elles sont remboursables sans autorisation préalable du médecin-conseil, mais un contrôle a posteriori est possible.

Quelles est la procédure de contrôle a posteriori ?

  1. La Commission de remboursement des médicaments (de sa propre initiative) ou le ministre des Affaires sociales (sur avis de la Commission nationale médico-mutualiste) désigne un groupe de médicaments qui entre en considération pour un contrôle a posteriori.

    Remarque
    Seules les classes de médicaments pour lesquelles des principes de bonne pratique médicale largement répandus et généralement connus entrent en considération :
    - élaborées par des instances médicales scientifiques internationales
    - selon les principes EBM.

  2. Un groupe de travail tripartite détermine des recommandations, qui sont soumises à la Commission de remboursement des médicaments.

    Le groupe de travail tripartite se compose d’un nombre égal de représentants :
    - des associations scientifiques
    - des syndicats des médecins
    - des mutualités.

  3.  La Commission de remboursement des médicaments accepte les recommandations ou les rejette.

  4. Si la Commission de remboursement des médicaments n’accepte pas les recommandations, les conditions de remboursement existantes (par exemple une intervention moyennant une autorisation préalable du médecin-conseil) restent d’application.

  5. Si la Commission de remboursement des médicaments accepte les recommandations, elles sont communiquées au ministre des Affaires sociales.

  6. Le Comité d’évaluation de la pratique médicale en matière de médicaments élabore des indicateurs en vue de l’établissement de profils de prescription et du contrôle qui en découle.
     
  7. À défaut d’une proposition du Comité d’évaluation, le Service d’évaluation et de contrôle médicaux exécutera cette mission.

  8. Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux fixe les valeurs les seuils pour les indicateurs, sur la base desquels les médecins sont sélectionnés dont le comportement prescripteur sera évalué.

  9. Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux et les médecins-conseils des organismes assureurs effectuent un contrôle « a posteriori ». Ce contrôle est effectué:
    - après une analyse du comportement de prescription individuel pour le groupe de médicaments
    - et après la détermination des « outliers ».

Plus d’informations sur le contrôle a posteriori : consultez la partie 3 de la brochure « Inhibiteurs de pompes à protons et statines ».

À quelles spécialités le contrôle a posteriori s’applique-t-il ?

Les médicaments avec un contrôle a posteriori sont repris dans le chapitre II de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables.

Pour quelles spécialités existe-t-il des recommandations ?

Il existe déjà des recommandations pour 2 groupes de médicaments :

Pour quelles spécialités existe-t-il des indicateurs ?

Il existe déjà des indicateurs pour 2 groupes de médicaments :

Quels sont les avantages d’un contrôle a posteriori ?

  • Pour le prescripteur :
    • moins de tracasseries administratives
    • extension des possibilités d'adaptation de la prescription en fonction des recommandations générales en vigueur de bonne pratique médicale
    • promotion de la qualité des actes médicaux
    • renforcement de la responsabilisation individuelle.

  • Pour le patient :
    • accès plus rapide au médicament prescrit
    • informations précises sur l'éventuel remboursement
    • promotion de la qualité des actes médicaux
    • garantie de traitement conformément aux recommandations générales en vigueur de bonne pratique médicale
    • renforcement de la relation de confiance médecin-patient en vue d'une meilleure compliance thérapeutique.

  • Pour le pharmacien :
    • moins de tracasseries administratives
    • renforcement de la relation de confidence médecin-pharmacien-patient à cause du caractère d'EBM de la prescription du médecin.

  • Pour les organismes assureurs :
    • moins de tracasseries administratives
    • garantie d'actes médicaux de promotion de la qualité grâce à l'utilisation de recommandations générales en vigueur de bonne pratique médicale
    • restauration de la relation de confiance entre le médecin traitant et le médecin-conseil.

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Dernière mise à jour 24 novembre 2014