Maison médicale : Une prise en charge forfaitaire des soins de santé

Chaque maison médicale peut conclure un accord avec les organismes assureurs (O.A.). Elle perçoit alors un montant fixe (forfaitaire) par patient, qui couvre tous les soins que ce patient reçoit dans cette maison médicale.

Vous travaillez dans une maison médicale ? Cette rubrique regroupe des informations et les documents dont vous avez besoin pour pouvoir appliquer correctement la réglementation de l’assurance soins de santé.


Qu'est-ce qu'une maison médicale ?

Au sein d’une maison médicale, une équipe de dispensateurs pluridisciplinaire donne des soins médicaux de première ligne remboursés par l'assurance obligatoire soins de santé.

Le remboursement des soins dispensés en maison médicale se fait d'une manière spécifique et fixe : lorsqu’un patient est inscrit dans une maison médicale, cette maison médicale prend en charge ses soins dans leur globalité (« au forfait »). Pour couvrir le coût de ces soins, elle conclut un accord de paiement forfaitaire avec les organismes assureurs (O.A.) sur base duquel les O.A. pourront la rembourser.

Qu'est-ce que le financement forfaitaire en maison médicale ?

Les O.A. versent à chaque maison médicale un montant fixe (forfaitaire) :

  • par patient inscrit et
  • par discipline de la profession.

Dans ce système, le nombre de prestations par patient ne joue donc pas de rôle, contrairement au système de paiement à l’acte dans lequel les dispensateurs de soins sont rémunérés par prestation (consultation, visite à domicile, etc.).

Les O.A. versent ce forfait au début de chaque mois.

Quelles prestations couvre le forfait ?

Le montant forfaitaire versé par les O.A. couvre les soins suivants (si la maison médicale propose ces soins) :

  • Pour la médecine générale : toutes les consultations et visites
  • Pour la kinésithérapie : toutes les prestations mentionnées dans la nomenclature
  • Pour les soins infirmiers : toutes les prestations mentionnées dans la nomenclature.

Pour les consultations de spécialistes, les médicaments, les hospitalisations, etc., la mutualité du bénéficiaire continuera à intervenir comme elle le fait dans le système de paiement à l’acte.

Quand la maison médicale perçoit-elle le forfait ?

Les O.A. versent le forfait à la maison médicale à partir du 1er mois suivant la date d'inscription du patient, à condition que la maison médicale ait averti la mutualité du patient de cette inscription.

Toutefois, ce versement est postposé si, lors de son inscription, un patient demande que ses soins soient remboursés à l’acte pendant une période de 3 mois maximum après son inscription.

À combien s’élève le forfait ?

Le forfait est le même pour tous les patients inscrits dans une même maison médicale. Mais il existe des différences entre les maisons médicales :

  • Les maison médicales « débutantes » perçoivent toutes le même montant mensuel forfaitaire.
  • Les maisons médicales « matures » (au moins 2 ans dans le système forfaitaire et au moins 500 patients inscrits) : le montant du forfait varie, notamment, en fonction de spécificités liées aux bénéficiaires qui y sont inscrits.

Est-il possible de payer « à l’acte » en maison médicale ?

Un dispensateur de soins qui exerce dans une maison médicale n'a plus l'autorisation de pratiquer à l'acte, ni dans la maison médicale, ni en dehors de celle-ci.

Exceptions : Les soins restent remboursés à l’acte :

Que paie le patient dans votre maison médicale ?

Le patient ne paie rien pour les soins couverts par le montant forfaitaire versé par les O.A., mais il est obligé de faire appel aux dispensateurs de soins de cette maison médicale (à quelques exceptions près). S’il consulte d'autres dispensateurs pour des soins compris dans le forfait de sa maison médicale, sa mutualité ne remboursera pas ces prestations-là.

Pouvez-vous demander des interventions aux patients inscrits dans votre maison médicale ?

Une maison médicale peut exiger une intervention personnelle, mais elle n’est pas obligée de le faire. Si c’est le cas, elle doit le faire chaque année, au 1er contact avec ce patient. Et elle doit signaler ces montants au début de chaque année à la mutualité du patient.

Ce montant personnel peut s’élever à 2,50 EUR maximum par patient inscrit et par an, avec un maximum de 12,50 EUR par ménage et par an.

Comment conclure un accord de paiement forfaitaire pour une nouvelle maison médicale ?

Vous ouvrez une maison médicale ? Voici la procédure pour conclure un accord de paiement forfaitaire entre votre maison médicale et les O.A. pour certaines prestations.

Comment gérer administrativement votre maison médicale ?

Consultez les informations pratiques pour gérer certains aspects administratifs de votre maison médicale :

  • Inscrire ou désinscrire un patient
  • Demander une exception pour autoriser les dispensateurs de soins de votre maison médicale à être payés à l’acte
  • Conclure un accord pour étendre l'offre de soins de santé au sein de votre maison médicale
  • Maintenir à jour la composition de votre maison médicale
  • Prolonger ou résilier votre accord de paiement forfaitaire avec l’INAMI.

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Dernière mise à jour 08 mai 2019