Séjours hospitaliers pour des « soins à basse variabilité » : Les bases du nouveau système

La réforme du paysage hospitalier modifie en profondeur le financement des hôpitaux. Au 1er janvier 2019, pour les séjours hospitaliers impliquant des soins standardisables, peu complexes et qui varient peu d’un patient à l’autre et d’un hôpital à l’autre, le montant des honoraires que rembourse l’assurance soins de santé devient global, fixe et indépendant du processus de soins individuel. Ces « montants globaux prospectifs » varient en fonction des raisons de l’admission (pathologie) et de la nature du traitement, mais sont identiques dans tous les hôpitaux.

Quelle réglementation ? Quel budget ? Que risque l’hôpital qui ne respecte pas le système ? Que devient le système des montants de référence ? Voici les bases du nouveau système de financement des hôpitaux.


À partir de quand appliquer le nouveau système de financement des hôpitaux ?

Le nouveau système entre en vigueur le 1er janvier 2019 pour les admissions de ces groupes de patients à partir de cette date.

Quelle est la base légale de ce système de financement ?

Le budget pour ces séjours à faible variabilité est-il une enveloppe fermée ou ouverte ?

Il s’agit d’une enveloppe ouverte. Le risque financier concernant les soins administrés par patient repose sur les dispensateurs, mais le risque financier concernant le nombre total de patients repose sur les autorités.

Vous trouvez ici les montants globaux (extrapolation) par groupe de patients pour 2019

Les règles de nomenclature s’appliquent-elles toujours aux prestations réalisées lors d’un séjour à basse variabilité ?

Oui. Toutes les règles de la nomenclature (règle d’application, etc.) continuent de s’appliquer dans le nouveau système de financement.

Le système des montants de référence est-il maintenu ?

Non. La loi du 19 juillet 2018 prévoit la suppression du système des montants de référence pour les admissions qui prennent fin avant le 1er janvier 2018.

Dans le cadre du système des montants de référence, sur base quelles données avons-nous calculé les montants à rembourser communiqués aux hôpitaux en septembre 2018 ?

Les montants à rembourser communiqués aux hôpitaux en septembre 2017 étaient calculés sur base des séjours hospitaliers 2014.

Pour calculer les montants à rembourser communiqués aux hôpitaux en septembre 2018, nous avons utilisé les données couplées du RHM (Résumé Hospitalier Minimum) 2016. En effet, 2015 était une année de transition avec le passage du système de classification de données ICD9 au système ICD10. Nous n’utilisons donc les données du RHM 2015 dans aucun calcul relatif au financement des hôpitaux.

Les hôpitaux disposeront-ils d’un délai supplémentaire pour transmettre leurs données 2018/2 ?

Non. Cette éventualité n’est pas à l’ordre du jour.

Que risque l’hôpital qui ne respecte pas les principes du nouveau système de financement ?

Les infractions à la conformité peuvent donner lieu :

  • au remboursement de la valeur des prestations ou du montant prospectif global indûment portés en compte à l'assurance obligatoire soins de santé

et/ou

  • à une amende administrative de 5 % à 150 % de la valeur du remboursement. L'amende administrative peut être infligée en tout ou en partie avec sursis.

(Loi SSI du 14.07.1994, art. 142, § 1er, 2°)

Qui reste propriétaire de l’honoraire ?

Le dispensateur de soins reste propriétaire de l’honoraire.
Pour les médecins, la disposition est reprise à l’article 72 du code de déontologie médicale : « le médecin garde la propriété entière de ses honoraires, qu'ils soient perçus directement ou par l'intermédiaire d'un mandataire ».

La répartition de la part des honoraires dans le montant total doit, comme le prévoit la loi, se faire sur la base d'une clé de répartition calculée par l'INAMI. Voici la clé de répartition 2019 (extrapolation)

Quel est l’impact du nouveau système sur le projet pilote « Accouchement avec séjour écourté » ?

Aucun impact. Le montant garanti aux hôpitaux dans le cadre des projets « Accouchement avec séjour écourté » reste garanti jusqu’à la fin du contrat.

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Dernière mise à jour 21 décembre 2018