Séjours hospitaliers pour des « soins à basse variabilité » : Comment calculons-nous les montants globaux prospectifs ?

Au 1er janvier 2019, pour les séjours hospitaliers impliquant des soins standardisables, peu complexes et qui varient peu d’un patient à l’autre et d’un hôpital à l’autre, le montant des honoraire remboursé par l’assurance devient global et identique dans tous les hôpitaux concernés.

Comment calculons-nous ces montant globaux prospectifs ? Comment peuvent-ils évoluer ? Varient-ils si l’hôpital a conclu une convention, si le dispensateur est accrédité ?


Calcul des montants globaux prospectifs

Comment calculons-nous le montant global prospectif facturable par séjour ?

La médiane du total des honoraires (après exclusion de certains codes nomenclature) est calculée pour chacun des 57 groupes de patients. En effet, la médiane est moins sensible que la moyenne aux valeurs extrêmes (sous et surconsommation) et, de ce fait, permet de s’approcher au plus près du financement d’une « pratique normale ».

Pourquoi corrigeons-nous les médianes ?

Pour une majorité de groupes de patients, le montant de la médiane était inférieur à celui de la moyenne. Utiliser la médiane aurait entrainé un effet budgétaire négatif pour les hôpitaux car l'ensemble de la masse budgétaire que représentent ces séjours n'aurait pas été redistribuée.
Pour cette raison (et pour ces groupes-là pour lesquels la médiane était plus basse que la moyenne), le montant médian a été augmenté d’un certain pourcentage pour obtenir une redistribution complète de la masse budgétaire.

Le nouveau système de financement ne comporte donc aucune mesure d’économie. Le système vise une redistribution complète de la masse globale des honoraires.

Évolution des montants globaux prospectifs

Le montant global prospectif sera-t-il adapté chaque année ?

Oui, les montants globaux prospectifs sont recalculés chaque année.

Comment extrapoler vers 2019 des montants globaux calculés à partir de données 2016 ?

Pour chaque groupe de patients, nous connaissons exactement les prestations qui le compose, le nombre de cas facturés pour ces prestations, la valeur de l’honoraire au 1er janvier 2016 et l’honoraire au 1er janvier 2018.
Sur cette base, nous pouvons calculer le pourcentage d’évolution entre ces 2 années et appliquer ce pourcentage au montant global prospectif calculé sur base des données 2016.
Lorsque nous connaitrons les honoraires au 1er janvier 2019, nous appliquerons le même raisonnement pour calculer les montants globaux au 1er janvier 2019.
La présentation du 18 juin 2018 illustre ceci.

Que se passe-t-il en cas d’indexation d’honoraires en cours d’année ?

Ces indexations seront prises en compte dès le calcul suivant (au 1er janvier N+1).

Communication des montants globaux prospectifs

Comment communiquerons-nous les montants globaux ?

Les montants globaux par groupe de patients par admission seront publiés dans le Moniteur belge, et ensuite ils seront transmis aux hôpitaux via LibrHos.

Les conventions de revalidation ou l’accréditation ont-ils une influence sur les montants globaux prospectifs ?

Les montants globaux varient-ils selon qu’un hôpital ait conclu ou non une convention de revalidation avec l’INAMI ?

Non. Pour les séjours des groupes de patients hospitalisés pour une prothèse totale de hanche (PTH) et une prothèse totale de genoux (PTG), les administrations de l’INAMI et du SPF Santé publique ont comparé les honoraires moyens selon que le séjour se déroule dans un hôpital qui a conclu une convention de revalidation avec nous, ou dans un hôpital qui n’a pas conclu de convention.
65 % des PTH et PTG reprises dans le nouveau système de financement se déroulent dans des hôpitaux ayant conclu une convention de revalidation. Mais ce critère influence peu les montants moyens globaux. Dès lors, la décision a été prise de ne pas diviser ces groupes de patients selon que l’hôpital a conclu ou pas une convention de revalidation.
À noter que les patients avec fractures, reprises et infections ont été écartés des groupes de patient à basse variabilité.

Le montant global tient-il compte du statut « accrédité » ou « non accrédité » du médecin ?

Il n’y a pas de montant différent en fonction que le médecin est accrédité ou pas. Le montant total des suppléments liés à l’accréditation représente 0,63 % des dépenses totales des 57 groupes de patients, et 0,98 % du total des revenus liés à l’accréditation.

L’essentiel des revenus liés à l’accréditation se concentre d’une part sur les prestations ambulatoires et d’autre part sur les séjours hospitaliers non concernés par le nouveau système. Dans ces conditions, inclure les suppléments liés à l’accréditation dans les montants globaux ne remet pas en cause le principe de l’accréditation et sa plus-value pour le système de santé et pour les dispensateurs.

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Dernière mise à jour 26 octobre 2018