Séjours hospitaliers pour des « soins à basse variabilité » : Pour quelles prestations ?

Au 1er janvier 2019, pour les séjours hospitaliers impliquant des soins standardisables, peu complexes et qui varient peu d’un patient à l’autre et d’un hôpital à l’autre, le montant des honoraires que rembourse l’assurance soins de santé devient global et identique dans tous les hôpitaux concernés.


Application de base : À quels honoraires s’appliquent les montants globaux prospectifs ?

Les montants globaux prospectifs couvrent tous les honoraires (médicaux et non médicaux) facturables au cours du séjour d’un patient repris dans l’un des 57 groupes de patients.

Toutefois, certaines prestations sont exclues du calcul du montant global prospectif et sont facturées à l’acte (ou par admission ou par journée d’entretien) :

  • Toutes les prestations visées aux articles 2, 5, 8, 21, 24bis, 27, 28§8, 30, 31, 33, 33bis, 33 ter et 36 de la nomenclature

  • Certains honoraires de biologie clinique :
    • L’honoraire forfaitaire payé par journée d'hospitalisation pour les prestations de biologie clinique aux bénéficiaires hospitalisés (592001)
    • Les honoraires forfaitaires par admission facturés pour les patients en hospitalisation classique en fonction notamment du staffing du laboratoire (2ETP, 3ETP, etc.) et de l’agrément d’un programme de soins d’oncologie  (591080 ou 591124 ou 591146)
    • Les honoraires forfaitaires par admission facturés pour les patients en hospitalisation de jour en fonction notamment du staffing du laboratoire (2ETP, 3ETP, etc.) et de l’agrément d’un programme de soins d’oncologie (591076, 591113, 591135).

  • L’honoraire forfaitaire par admission d’imagerie médicale (460784).

  • Les honoraires forfaitaires pour la permanence médicale intrahospitalière dans une fonction reconnue de soins urgents spécialisés (590310 et 590181) et les honoraires forfaitaires pour la permanence médicale intrahospitalière dans une fonction reconnue de soins intensifs (590332 et 590203).

  • Tous les honoraires prestés en service Sp.

  • Tous les pseudo-codes, sauf les « honoraires forfaitaires ambulatoires pour la biologie clinique par prescription » qui sont inclus dans les montants globaux prospectifs à savoir : 592852 ou 592815, 592955 ou 592911, 593051 ou 593014, 593154 ou 593110.

  • Les prestations de dialyse.

  • Certaines prestations de l’article 25 : 590310, 590181, 590332, 590203, 596024, 596046, 596061, 596120, 596142, 596164, 599303, 599970, 599981, 596525, 596540, 596562, 596584, 597461, 597483, 597505, 597564, 597520, 597542, 599045, 597623, 599082, 599104, 599443 et 599465.

  • Jusqu’au 31 décembre 2021, les suppléments d’honoraires pour un accouchement normal effectué pendant la nuit, le week-end ou durant un jour férié (423511-423522, 423533-423544 et 201390-201401)

Application des montants globaux selon les caractéristiques de certains séjours et prestations

Les montants globaux s’appliquent-ils aux séjours « outliers » ?

Aucun « outlier » (séjours de patients avec beaucoup plus ou beaucoup moins de remboursements INAMI que des patients comparables), ni « petit outlier », ni « grand outlier », n’a été exclu du système. En effet, les 57 groupes de patients  concernent des séjours à faible variabilité pour lesquels le trajet de soins standard se différencie peu entre patients et entre hôpitaux.

Les montants globaux s’appliquent-ils aux prestations ambulatoires réalisées en dehors du séjour ?

Non. Pour l’application à partir du 1er janvier 2019, le montant global ne tiendra pas compte de ces prestations.

Cependant, le Roi peut étendre l’application du montant global aux prestations exécutées pendant une période à déterminer avant et/ou après l’admission (période de carence) (loi du 19.07.2018, art. 3 §2).

Que se passe-t-il si l’hôpital réalise 2 interventions dans 1 temps opératoire? (actuellement, la seconde intervention est facturée à 50%)

Si plusieurs interventions sont effectuées au cours d’un séjour, selon les cas :

  • Soit cela influencera la détermination de l’APR-DRG et cet APR-DRG ne sera pas concerné par le nouveau système de financement. La situation restera alors identique à la situation actuelle.
  • Soit cela influencera le niveau de sévérité et ce niveau de sévérité ne sera pas concerné par le nouveau système de financement. La situation restera alors identique à la situation actuelle.
  • Soit cela n’influencera pas la détermination de l’APR-DRG et du niveau de sévérité. Dans le calcul du montant global pour cet APR-DRG, l’ensemble des interventions est alors inclus, y compris les 2e interventions : le financement de la 2e intervention est compris dans le montant global par groupe de patients.

Les montants globaux s’appliquent-ils à l’examen d'un patient hospitalisé par un médecin spécialiste ?

Les prestations de l’article 2 de la nomenclature qui concernent les consultations, avis et visites sont exclues du nouveau système de financement.

Une série de prestations – dont la prestation 599082 (examen d'un patient hospitalisé par un médecin spécialiste) – qui n’appartiennent pas à l’article 2 de la nomenclature, mais qui peuvent s’apparenter à une consultation d’un médecin spécialiste à un patient hospitalisé, en sont aussi exclues et sont aussi reprises à l’article 2 de l’arrêté royal. Ces prestations restent donc facturables à l’acte.

Les montants globaux s’appliquent-ils aux prestations de physiothérapie ?

Oui. Les prestations de physiothérapie (art. 22 de la nomenclature) ne sont pas exclues en tant que telles du nouveau système de financement. Mais toutes les prestations exécutées en service Sp sont exclues du nouveau système et restent facturables à l’acte.

Les montants globaux s’appliquent-ils aux prestations de biologie moléculaire ?

Non. Le nouvel article 33ter de la nomenclature qui entrera en vigueur le 1er novembre 2018 est exclu du nouveau système de financement.

À quelles prestations de biologie clinique s’appliquent les montants globaux ?

Les montants globaux couvrent l’honoraire forfaitaire de base (prestation 591091 en hospitalisation de jour et prestation 591102 ou 591603 en hospitalisation classique).
Par contre, ils ne couvrent pas les honoraires forfaitaires complémentaires en fonction du staffing du laboratoire (591135-591146, 591113-591124, 591076-591080).

Les montants globaux couvrent les forfaits ambulants qui dépendent de la lourdeur de la prescription (pseudo-codes 592852 ou 592815, 592955 ou 592911, 593051 ou 593014, 593154 ou 593110).
Par contre, ils ne couvrent pas le forfait par jour (pseudo-code 592001) qui varie pour chaque hôpital.

Les prestations de biologie clinique facturées à l’acte sont bien entendu reprises dans les calculs.

Les montants globaux s’appliquent-ils aux pseudo-codes ?

En principe, les pseudo-codes de nomenclature peuvent être inclus dans le montant global prospectif. En pratique, pour le moment, seuls les « honoraires forfaitaires ambulatoires pour la biologie clinique par prescription » sont inclus dans les montants globaux prospectifs (592852 ou 592815, 592955 ou 592911 , 593051 ou 593014, 593154 ou 593110).

Les montants globaux s’appliquent-ils l’aide opératoire ?

Oui. Tous les montants relatifs à l’aide opératoire ont été repris dans le calcul des montants globaux prospectifs.

Les montants globaux varient-ils selon qu’un patient soit admis via les urgences ou non ?

Non. Pour chaque groupe de patients, l’INAMI et le SPF Santé publique ont analysé les séjours avec admission via les urgences. Il ressort une très grande variabilité entre les hôpitaux.
Compte tenu de la sélection des pathologies et des niveaux de sévérité, une telle variabilité parait médicalement difficilement explicable. Des habitudes « conscientes » ou « inconscientes » sont peut-être à l’origine de cette situation, voire un sous-codage au sein de certains hôpitaux.
Par conséquent, la décision a été prise de ne pas distinguer et de ne pas financer les séjours avec admission via les urgences avec un montant différent.

Les montants globaux varient-ils selon qu’un patient passe par les soins intensifs ou non ?

Non. Comme pour les admissions via les urgences, les analyses révèlent une très grande variabilité entre les hôpitaux.
Compte tenu de la sélection des pathologies et des niveaux de sévérité, une telle variabilité parait médicalement difficilement explicable. Des habitudes « conscientes » ou « inconscientes » sont peut-être à l’origine de cette situation, voire un sous-codage au sein de certains hôpitaux.
Par conséquent, la décision a été prise de ne pas distinguer et de ne pas financer ces séjours qui passent par les soins intensifs avec un montant différent.

Les montants globaux prospectifs s’appliquent-il aux admissions dans un service isolé G ou Sp (Région flamande) ?

Les services G isolés (revalidation de patients gériatriques) et les services Sp isolés (services spécialisés pour le traitement et la revalidation) ont été intégralement transférés aux Communautés dans le cadre de la 6e réforme de l’État.
Le montant global prospectif par admission n’est donc pas d’application pour les admissions de patients de l’un des 57 groupes dans un service isolé G ou Sp.

Les montants globaux s’appliquent-ils aussi au séjour en service Sp ?

Non. Seule la partie du séjour en service aigu est couverte. La partie du séjour en service Sp restera facturée à l’acte.

Les montants globaux s’appliquent-ils au patient ayant une intervention bariatrique de by-pass avec cholécystectomie ?

Oui. Selon la version 34 du grouper, les séjours de patients sans comorbidité ayant bénéficié d’une gastrectomie (sleeve) ou d’un by-pass combiné à une cholécystectomie, et pour autant que le degré de sévérité soit égal à 1, ne sont pas exclus du nouveau système de financement.

Les montants globaux s’appliquent-ils au séjour pendant lequel un transfert en service SP est suivi par un nouveau transfert en service aigu ?

Si ce séjour répond à l’ensemble des critères d’inclusion de l’arrêté royal (parmi lesquels l’APR-DRG et le niveau de sévérité), il est inclus dans le nouveau système de financement, mais les prestations exécutées dans le service Sp sont facturées à l’acte.

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Dernière mise à jour 26 octobre 2018