Les médicaments et la forfaitarisation

Vous trouvez ci-dessous des réponses à des questions qui pourraient se poser dans le cadre des médicaments et de la forfaitarisation.


1. Quel est la source des codes ATC (WKOCC, EMPHRA) et surtout l'année de validité ?


Les codes ATC définis par l’OMS sont utilisés. (ne pas reprendre « Le fichier Excel … 1er juillet 2006 du site actuel)
Le 1er janvier de chaque année, nous mettons à jour la table de base des codes ATC, sur base de la mise à jour de la liste de l’OMS et nous mettons à jour les codes ATC des spécialités pharmaceutiques remboursables.


2. Les produits de contraste en imagerie médicale sont –ils concernés par le forfait ?


Les produits de contraste en imagerie médicale sont classés dans la classe ATC V08; de ce fait, le système forfaitaire est d’application.

 

3. Lorsqu’il s’agit d’une spécialité non forfaitarisée inscrite au chapitre IV, délivrée à un patient qui ne répond pas aux conditions de remboursement, l’information au médecin conseil doit-elle préciser le motif du non remboursement ?


Le médecin prescripteur doit notifier l’indication dont il s’agit et mentionner qu’il s’agit d’une indication « non remboursable ».


4. Les spécialités non remboursables dont le code ATC est mentionné sur la liste des exceptions font-elles ou non partie du forfait ?


Ce système de remboursement forfaitaire est uniquement applicable aux spécialités mentionnées nominativement dans la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables.
Les médicaments qui ne figurent pas sur cette liste sont attestés comme des « spécialités non remboursables » au patient.


5. Ce système s’applique-t-il également aux médicaments importés de l’étranger (médicaments du chapitre IV-bis) ?


Ce système s’applique en effet également aux médicaments du chapitre IV-bis. Les codes ATC de ces spécialités actuellement inscrites au chapitre IV-bis sont mentionnés sur la liste des exceptions et ne sont donc pas compris dans le forfait.
Les médicaments importés de l’étranger et qui ne figurent pas dans le chapitre IV-bis restent toutefois des spécialités non remboursables.


6. Ce système s’applique-t-il également aux médicaments génériques ?


Ce système de remboursement forfaitaire s’applique aux spécialités mentionnées nominativement dans la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables et ce, tant pour les spécialités originales que pour leurs alternatives génériques. Les médicaments génériques qui ne figurent pas sur cette liste sont attestés comme des « spécialités non remboursables » au patient.
(ne pas reprendre la question 11 du site actuel)


7. À quelle fréquence la liste des exceptions sera-t-elle mise à jour?

 
Si nécessaire, la liste des exceptions peut être mise à jour mensuellement; elle le sera au moins une fois par an. Cette opération est effectuée en même temps que l’admission d’une nouvelle spécialité pharmaceutique dont le code ATC n’est pas encore présent dans la liste des spécialités remboursables.


8. Pourquoi n’y a-t-il pas, au sein du groupe de travail permanent pour la forfaitarisation, de représentants des directions/gestionnaires d’hôpitaux ?


Le groupe de travail permanent pour la forfaitarisation a été créé dans le cadre de la Commission de remboursement des médicaments. Les directions des hôpitaux ne sont pas représentées dans cette Commission.


9. L’alimentation diététique et les dispositifs médicaux sont-ils ou non concernés par la forfaitarisation des médicaments ?


La confusion vient du fait qu’à partir du 1er décembre 2002, l’alimentation diététique et les dispositifs médicaux n’étaient plus régis par l'A.R. du 2 septembre 1980 (qui était le prédécesseur de l'A.R. du 21 décembre 2001), mais par 2 arrêtés royaux du 24 octobre 2002. En fait, l'A.R. du 2 septembre 1980 concernait l'intervention de l'assurance dans le coût des spécialités pharmaceutiques et dans le coût des produits assimilés. Par la suite, ces produits ont fait l'objet d'une intervention particulière, sur base respectivement de l'article 34, alinéa 1er, 19°, et de l'article 34, alinéa 1er, 20°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, et non pas sur base de l'article 34, alinéa 1er, 5°, b) et c).
 
Or, pour déterminer le forfait attribué aux hôpitaux, on fait référence aux spécialités visées à l'article 95, § 3, de l'A.R. du 21 décembre 2001, et cet arrêté du 21 décembre 2001 fait lui-même référence à l'article 34, alinéa 1er, 5°, b) et c) de la loi lorsqu'il définit ce qu'on entend par spécialité (voir article 1er, 9°, de l'A.R. du 21 décembre 2001). Dès lors, seules les interventions de l'assurance qui se fondent sur l'article 34, alinéa 1er, 5°, b) et c) entrent en ligne de compte. Cela exclut l'alimentation diététique et les moyens diagnostics.
 
Ces produits se retrouvent toutefois sur le CD-Rom qui accompagnait la communication officielle du forfait par l’INAMI. En effet, avant le 1er décembre 2002, ils étaient considérés comme des spécialités pharmaceutiques et donc pris en compte dans les calculs. Après le 1er décembre 2002, ils n’entraient toutefois plus en ligne de compte pour le calcul du forfait.

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Dernière mise à jour 02 octobre 2014