Chirurgie de l’œsophage : Remboursement dans un centre spécialisé conventionné

Dans les hôpitaux ayant signé une convention avec l’INAMI, les patients peuvent bénéficier d’un remboursement pour la chirurgie de l’œsophage (pour des tumeurs de l’œsophage, des tumeurs de la jonction gastro-œsophagienne ou des affections de l’œsophage non oncologiques).

La convention a pour but une meilleure qualité des soins et prévoit un remboursement de la concertation multidisciplinaire en vue du diagnostic des affections complexes de l’œsophage.


Contexte de cette convention : la qualité des soins

Les chiffres du Registre du cancer montrent que des soins spécialisés ne peuvent être fournis que lorsqu’ils sont pratiqués dans un environnement adapté où une expertise (clinique et scientifique) suffisante est présente, est appliquée et peut être améliorée en continu. C’est le cas en particulier des interventions chirurgicales complexes de haute technicité et de qualité.

Pour cette raison, les interventions chirurgicales complexes pour les tumeurs de l’œsophage, pour les tumeurs de la jonction gastro-œsophagienne et pour les affections œsophagiennes non oncologiques sont concentrées dans un nombre limité de centres pour la chirurgie complexe de l’œsophage.

Ces centres offrent, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, des soins de qualité dans le domaine des soins chirurgicaux, des soins intensifs, de l’anesthésie, des soins infirmiers et paramédicaux de qualité, dans le cadre d’une approche multidisciplinaire caractérisée par une expertise en matière de traitement, d’administration des soins et de monitoring de ces patients.

La convention prévoit également le remboursement de la concertation multidisciplinaire en vue du diagnostic des affections complexes de l’œsophage. Tous les patients pour lesquels une intervention est envisagée par l’hôpital qui réfère sont transférés au centre pour la chirurgie complexe.

Les nouvelles règles sont fixées dans le modèle de convention entre le centre pour la chirurgie complexe de l’œsophage et l’INAMI.

Le Comité de l’assurance a validé le texte de cette convention le 17 décembre 2018.

Remboursement de la concertation multidisciplinaire pour des affections œsophagiennes complexes

Dans le cadre de la concertation multidisciplinaire, l’assurance soins de santé couvre :

  • les honoraires de tous les médecins spécialistes du centre qui participent à cette concertation multidisciplinaire spécifique
  • les frais de coordination, d’organisation, de rapport avec description du diagnostic et du plan de traitement (y compris le plan de traitement après une éventuelle intervention chirurgicale)
  • l’enregistrement au Registre du cancer.

Le centre rédige le rapport de la concertation multidisciplinaire à l’aide du formulaire standardisé. Un modèle de formulaire standardisé pour le 1er mars 2019.

Plus d’informations sur la concertation multidisciplinaire (codes, prestations, règles, honoraires) à l’article 4.2. de la convention.

Dans quels cas un hôpital peut-il adhérer à la convention ?

Pour adhérer à l’accord, l’hôpital devra démontrer qu’il a effectué en 2016, 2017 ou 2018 un nombre minimum d’interventions au niveau de l’œsophage (prestations 228012-228023, 228174-228185, 228233-228244 ou 228255-228266 ) :

a) Soit 20 prestations qui ont eu lieu à l’hôpital-même.
b) Soit 20 prestations, dont 10 ont eu lieu à l’hôpital-même et 10 dans un hôpital avec lequel il avait conclu un accord de coopération.

À partir du 1er janvier 2020, dans le cas b), toutes les prestations devront être effectuées dans l’hôpital qui a adhéré à la convention avec l’INAMI.

Plus d’informations sur les critères d’adhésion à l’article 5 de la convention.

Comment demander d’adhérer à la convention ?

Pour le 31 mars 2019, l’hôpital complète et nous envoie par la poste le formulaire d’adhésion à la convention « chirurgie complexe de l’œsophages » et ses annexes (aperçu du nombre d’interventions effectuées et plan de développement)

INAMI, Service des Soins de Santé
À l’attention de Mme Tara Bouwens
Avenue de Tervueren 211
1150 Bruxelles

Suivi de la convention

L’accompagnement et le suivi de la mise en œuvre de la convention seront confiés à un groupe de pilotage « Chirurgie complexe ».

Le Collège d’oncologie mettra à jour les guidelines quant au traitement des patients atteints d’une tumeur de l’œsophage (Version 2.2012).

La Fondation Registre du cancer effectuera une mesure de base (T0) avec un calcul des indicateurs de performance pour T0 au plus tard pour le 1er mai 2019.

Les centres de chirurgie complexe de l’œsophage devront enregistrer dans le Registre du cancer, de manière prospective, tous les patients atteints d’une tumeur de l’œsophage et/ou de la jonction gastro-œsophagienne.

Les activités au sein du centre seront contrôlées chaque année enfin de vérifier si les valeurs cibles minimales sont atteintes pour les indicateurs de processus et de résultats respectifs. Ces indicateurs sont décrits dans le guide de lecture annexé à l’accord et seront détaillés par le Groupe de pilotage pour le 1er juillet 2019.

Les rapports annuels par centre seront publiés sur notre site web et sur celui du SPF Santé publique.

Plus d’informations sur le suivi à l’article 7 de la convention.

Évaluation finale de la convention

L’évaluation finale de la convention sera réalisée sur la base de toutes les données récoltées sur une période de 3 ans, telles qu’elles figurent dans le Registre du cancer.

Plus d’informations sur l’évaluation finale à l’article 8 de la convention.

Validité de la convention

La convention produit ses effets au 1er janvier 2019.

Elle cessera d’exister de plein droit lorsque le centre n’a pas effectué 20 interventions au niveau de l’œsophage (prestations 228270-228281, 228292-228303, 228314-228325 et 228336-228340), durant la 2e année.

Elle pourra être résiliée si le centre n’atteint pas les valeurs cibles minimales pendant 2 années consécutives, ou si l’audit révèle que les dispositions de la convention ne sont pas respectées.

Plus d’informations sur le délai de validité à l’article 10 de la convention.

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Dernière mise à jour 14 février 2019