Délivrer un médicament à base de sémaglutide (Ozempic, Rybelsus, etc.)

Objectif sociétal, de santé publique et d’utilisation appropriée du budget de l’assurance soins de santé

Cette modification des conditions de remboursement s’inscrit dans le cadre de notre plan anti-fraude. Elle est apparue indispensable à la suite d’une enquête de notre Service d’évaluation et de contrôle médicaux ayant révélé une augmentation inquiétante d’usages inappropriés de médicaments à base de sémaglutide (Ozempic® et Rybelsus®).

La délivrance de ces médicaments étant une étape clé, votre contribution s’avère indispensable pour réussir à contrer ces abus. Ceci dans un objectif sociétal à la fois de santé publique et d’une utilisation appropriée du budget de l’Assurance soins de santé, notamment en faveur des patients diabétiques.

Règle de remboursement pour les médicaments à base de sémaglutide

Nous remboursons ces médicaments dans 2 situations :

• Le patient a une autorisation du médecin-conseil de la mutualité indiquée dans MyCareNet-chapitre IV.
• Le patient est engagé dans un Trajet de soins Diabète de type 2 indiqué dans le service MemberData de MyCareNet (il n’a pas besoin d’autorisation du médecin-conseil de la mutualité).
• Attention : Cette situation changera le 1er février 2026 (à l’issue d’une période transitoire de 4 mois). Le patient devra avoir une autorisation préalable du médecin-conseil de la mutualité pour bénéficier du remboursement d’un analogue du GLP-1 pour traiter un diabète de type 2 (dont ceux à base de sémaglutide comme Ozempic).

Le patient a une prescription mentionnant un Trajet de soins Diabète : vérifier l’existence du Trajet dans le service Memberdata de MyCareNet

Nous remboursons les médicaments à base de sémaglutide pour les patients diabétiques de type 2 si toutes ces conditions sont remplies :

• Le patient répond aux conditions définies dans le paragraphe de base de la spécialité concernée
• et il est engagé dans un Trajet de soins Diabète de type 2
• et le médecin a indiqué, sur sa prescription, la mention « trajet de soins diabète » ou « TSD ».

Depuis le 1er mai 2025, la seule indication « trajet de soins diabète » ou « TSD » sur la prescription de médicaments du § 5480000 ne suffit plus pour pouvoir appliquer le tiers-payant. Désormais, si la prescription comporte une de ces mentions, vous devez vérifier que le patient bénéficie effectivement d’un Trajet de soins Diabète, au moment de la délivrance et avant de pouvoir appliquer le tiers-payant. Vous avez désormais accès à cette information sur MyCareNet - MemberData (la source authentique).

Si MyCareNet - MemberData n’indique pas que le patient bénéficie d’un Trajet de soins Diabète, vous ne pouvez pas appliquer le tiers payant. Dans ce cas, vous pouvez remettre au patient un « formulaire de paiement au comptant » destiné à sa mutualité, qui le remboursera s’il répond aux conditions.

Attention : Cette situation changera le 1er février 2026 (à l’issue d’une période transitoire de 4 mois). À cette date, les analogues du GLP-1 seront retirés du § 5480000 et le patient devra avoir une autorisation préalable du médecin-conseil de la mutualité pour bénéficier du remboursement d’un analogue du GLP-1 pour traiter un diabète de type 2 (dont ceux à base de sémaglutide comme Ozempic).

Le patient a une autorisation de remboursement de la mutualité : veiller au respect du nombre de conditionnements remboursables, désormais limité

Spécifiquement pour les médicaments à base de sémaglutide Ozempic® et Rybelsus® l’autorisation de remboursement de type « b » est remplacée par une autorisation de type « e », ce qui limite désormais la posologie à maximum 1mg/semaine pendant une période de 12 mois.

Les autorisations données par le médecin-conseil avant le 1er mai 2025 resteront valables pendant toute la durée de leur validité. Toute autorisation donnée par le médecin-conseil depuis le 1er mai 2025 est donc concernée par cette limitation du nombre de conditionnements remboursables sur une période de 12 mois.