5.1 De verdeling van toestellen en het kadaster

De FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (VVVL) heeft aan elk toestel dat in het nationaal kadaster is opgenomen een uniek toestelnummer toegekend. Aan die toestellen die aan alle vereisten daarvoor voldoen, waaronder het beschikken over de juiste vergunningen en erkenningen, kent het RIZIV een facturatienummer toe.

Sinds 1 juni 2016 moet het ziekenhuis bij de aanrekening van CT- en MRI-onderzoeken, het RIZIV-facturatienummer van het toestel waarmee het onderzoek werd uitgevoerd vermelden. Zonder deze vermelding mag het onderzoek niet worden aangerekend aan de patiënt noch de ziekteverzekering. De instructies werden vanuit de dienst geneeskundige verzorging (DGV) van het RIZIV aan de ziekenhuizen medegedeeld in een omzendbrief.²⁵

Het ziekenhuis kan geen verstrekkingen aanrekenen met een facturatienummer dat niet in het kadaster staat. Incidenteel werden tijdens de onderzochte periode verstrekkingen aangerekend buiten de periode dat het toestel aangemeld was. In een aantal gevallen gaat het om grotere aantallen waarbij er aangerekend wordt op het facturatienummer alsof het toestel nog in gebruik is gebleven.

Uit het voorgaande blijkt een duidelijke verplichting om een toestel aan het kadaster te melden als voorwaarde voor de terugbetaling van verstrekkingen met dat toestel. Op dit moment is het mogelijk dat facturatienummers gebruikt worden buiten de periode dat het bijbehorende toestel in het kadaster is aangemeld. Dit wijst op een tekortkoming in de opvolging van het kadaster in relatie tot de verstrekkingen. Althans lijkt er geen automatisch nazicht te zijn hiervan. Daarnaast is de koppeling van het kadaster aan de gegevens betreffende terugbetaling van verstrekkingen nuttig om (formeel) ongewettigde verstrekkingen vroegtijdig te kunnen detecteren.

Bij het protocolakkoord van 2014 werden \(12\) nieuwe MRI-toestellen vooropgesteld. Het aantal MRI-toestellen steeg theoretisch van \(109\) naar \(121\) in 2019, namelijk \(65\) in Vlaanderen, \(37\) in Wallonië en \(19\) in Brussel.²⁶ Er werden \(7\) MRI-toestellen in het Vlaams Gewest en \(5\) in het Waals Gewest geprogrammeerd.Daarbij werd budgetneutraliteit voorzien op basis van een daling van CT-onderzoeken schedel-wervelzuil en een verschuiving naar meer MRI-onderzoeken. Bij nazicht werd vastgesteld dat er op het terrein echter \(18\) toestellen meer waren (\(16\) MRI-toestellen waren niet vergund en \(2\) vergunde MRI-toestellen waren vergund buiten programmatie). Hiervoor zijn acties ondernomen geweest en deze toestellen kregen geen facturatienummer

Bij de aanvulling op dat protocolakkoord van 2018 engageerde de federale overheid zich om de programmatie verder uit te breiden met \(18\) MRI-toestellen.²⁷ Dit was om de verhoudingen van aantal MRI-toestellen per \(100.000\) inwoners dichter naar elkaar toe te brengen, vooropgesteld \(74\) MRI-toestellen in Vlaanderen - 1,13, 44 in Wallonië - 1,21, 21 in Brussel - 1,35 (inclusief aantrekking uit het hinterland van 30%). Gezien de nieuwe MRI-toestellen nog niet geïnstalleerd zijn ten tijde van de onderzochte periode, kan het effect op de ratio \(\frac{MRI}{MRI+CT}\) nog niet geanalyseerd worden.

In de tijdsperiode die hier beschouwd wordt is het aantal MRI-toestellen per \(100.000\) inwoners op basis van de bevolkingsaantallen op 1 januari 2018 genoteerd:

\(0.99\) MRI-toestellen per \(100.000\) inwoners in Vlaanderen
\(1.02\) MRI-toestellen per \(100.000\) inwoners in Wallonië
\(1.22\) MRI-toestellen per \(100.000\) inwoners in Brussel (inclusief aantrekking uit het hinterland van \(30\)%)

Zowel het landelijk kadaster voor zware medische apparatuur van de FOD VVVL als het kadaster van het RIZIV worden anno 2020 bijgehouden in aparte documenten. Deze werkwijze is vatbaar voor registratiefouten, arbeidsintensief en updates zijn omslachtig. Een geautomatiseerd gedeeld kadaster met alle informatie per toestel op federaal niveau (FOD VVVL, RIZIV, FANC) kan een betrouwbare oplossing bieden. Deze werkwijze kan de samenwerking met andere partners (Gemeenschappen/Gewesten, de exploitanten, BeMedTech, …) vlot laten verlopen. Daarnaast kan het toelaten om vlot een nauwkeurig beeld van de historieken van de toestellen en de bewijsstukken (veranderingen op vlak van vergunningen en erkenningen) te leveren. Bij de FOD VVVL loopt sinds 2018 een project met het oog op de informatisatie van de registratie van toestellen zware toestellen medische beeldvorming.²⁸ Wegens beperkte middelen is er momenteel enkel sprake van een MID-ID (unieke identificator per toestel). Het unieke onveranderlijke nummer kan administratieve communicatie reeds sterk faciliteren.

De technologie voor medische beeldvorming ontwikkelt zich wat kan leiden tot technische en functionele veroudering van beeldapparatuur. Daarom dat het gebruik van up-to-date apparatuur, met name in het kader van de EuroSafe beeldvormingscampagne,²⁹ wordt gepromoot. Het uitgangspunt hierbij is dat het gebruik van up-to-date apparatuur de kwaliteit en veiligheid van medische beeldvorming verbetert. Specifiek gaat het hier naast een verhoogde diagnostische kwaliteit ook om reductie van de stralingsdosis per onderzoek. Meer dan leeftijd zijn kwaliteit en veiligheid de parameters die de keuze informeren rond het toepassen van upgrades dan wel vervangen van toestellen. Wanneer veroudering gepaard gaat met een verhoogd risico op storingen en defecten of de kwaliteit en efficiëntie ten opzichte van moderne toestellen substantieel verschilt, waarbij dit verschil niet verholpen kan worden via upgrades van het bestaande toestel, slechts dan dringt vernieuwing zich aan.

In het Besluit Medische Blootstellingen van 13 februari 2020 wordt rond de stralingsdosis per onderzoek vermeld dat Diagnostische Referentieniveaus (DRN’s - DRL’s Diagnostic Reference Levels) moeten gebruikt worden in het kader van het optimalisatieproces.³⁰ In het bijzonder moet er een onderzoek worden ingesteld wanneer deze referentieniveaus stelselmatig worden overschreden. We noteren hierbij dat wanneer dosiswaarden systematisch de DRL’s overschrijden, reeds meer dan twee derde van de ziekenhuizen dit op ziekenhuisniveau registreren. De overige ziekenhuizen kunnen zich verbeteren.

5.1.1 Toestellen voor zware medische beeldvorming

Er zijn in België dubbel zoveel CT-toestellen als MRI-toestellen. Het hoger aantal CT-toestellen per inwonersaantal in het Waals en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest is gecorreleerd met een hoger aantal uitgevoerde CT-onderzoeken en een lagere proportie MRI-verstrekkingen. In 2019 werden er in het Vlaams Gewest in proportie tot het totaal van CT- en MRI- onderzoeken de meeste MRI-onderzoeken schedel-wervelzuil uitgevoerd per 1000 inwoners (\(58\) ten opzichte van \(49\) in het Waals Gewest en \(38\) in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest). Daarmee scoort het Vlaams Gewest ook de hoogste score \(\frac{MRI}{MRI+CT}\) voor schedel en wervelzuil (45% t.o.v. 31% in het Waals Gewest en 35% in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest). Dit verschil zien we vooral doordat bij ambulante patiënten meer CT-onderzoeken worden uitgevoerd in het Waalse Gewest dan in het Vlaamse Gewest. Voor gehospitaliseerde patiënten is dit verschil groter op arrondissementsniveau. Voor MRI-verstrekkingen, zowel voor ambulante als gehospitaliseerde patiënten, is er geen uitgesproken variatie tussen de gewesten maar wel een spreiding op arrondissementsniveau. Deze spreiding weerspiegelt zich in de analyse van ratio \(\frac{MRI}{MRI+CT}\) van sectie 4.7 met betrekking tot de geografische variatie. De geografische spreiding wordt niet verklaard door patiëntkarakteristieken die wij in de data beschikbaar hebben zoals de leeftijd, het geslacht, verzekeringsinstelling of de sociale code van de patiënt.

Naast een geografische variatie binnen België zien we dat in de omringende landen zoals Oostenrijk, Frankrijk en Luxemburg veel CT- en MRI- onderzoeken per aantal inwoners uitvoeren. België scoort boven het Europese gemiddelde voor het aantal MRI-onderzoeken per aantal inwoners (\(83\) t.o.v. \(67\) per \(10.000\) inwoners).