5.3 Variabiliteit in de verstrekkingen
Het aantal aangerekende verstrekkingen blijft stijgen van 2017 tot en met 2019, zowel voor de CT- als MRI- onderzoeken in de restgroep als MRI-onderzoeken van de schedel en de wervelzuil. De uitzondering hierop is dat op nationaal niveau een plateau bereikt lijkt te zijn voor wat betreft de CT-verstrekkingen schedel-wervelzuil. Dit lijkt te komen doordat in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest het aantal CT-onderzoeken stagneerde. Echter, in het protocolakkoord van 2014 inzake medische beeldvorming werden extra MRI-toestellen vrijgemaakt onder voorwaarde dat er een afbouw van het aantal CT-verstrekkingen voor schedel-wervelzuil zou zijn van \(20\)% van het volume CT schedel-wervelzuil in dat jaar.36 Echter zien we dat ondanks een groei van de Belgische populatie van ongeveer \(0.5\)%, dat het aantal CT-onderzoeken met \(2-3\)% en het aantal MRI-onderzoeken met \(5-6\)% stijgen. Dit betekent dat het aantal CT- en MRI- onderzoeken steeg van 2017 tot en met 2019 met \(7\)%, ofwel \(232.707\) onderzoeken (zie figuur 4.1). Een positieve ontwikkeling is dat ondanks dat het totaal aantal MRI als CT-onderzoeken stijgen dat het aantal CT-onderzoeken schedel-wervelzuil een plateau bereikt lijkt te hebben.
Wanneer we kijken naar de omringende landen zien we dat in Duitsland ongeveer evenveel onderzoeken plaatsvinden per aantal inwoners en dat hiervan de helft MRI-onderzoeken zijn. Nederland doet ongeveer de helft van het aantal onderzoeken zware medische beeldvorming per aantal inwoners in vergelijking met België. In vergelijk met de EU25 zien we dat België meer MRI-onderzoeken en meer CT-onderzoeken uitvoert dan het EU25 gemiddelde.37
De verklaring voor de variatie tussen de ziekenhuizen vinden we niet terug in de patiëntkenmerken zo blijkt uit resultaten van de statistische modellering beschreven in sectie 4.9. We hebben bij die analyse gevonden dat een aantal voorname patiëntkarakteristieken (leeftijd, geslacht, Verzekeringsinstellingen en sociale status), eigenlijk geen substantiële verklaring inhouden van de variabiliteit tussen de ziekenhuizen. We zien dat als we de gewesten aan het model toevoegen dat dit ongeveer de helft van de variatie verklaart. Dit is ook wat we in andere secties van de resultaten terugzien, namelijk dat er een verschil tussen de gewesten is die niet evident naar voren komt uit de geografische verdeling van de patiëntkarakteristieken.
5.3.1 Herhaling van verstrekkingen
In de resultaten zien we een variabiliteit tussen de ziekenhuizen en tussen de gewesten van de proportie herhalingen binnen de \(90\) dagen. Deze variabiliteit hangt daarbij af van het type herhalingen: herhaling van dezelfde nomenclatuurcode zien we meer in Wallonië en Brussel terwijl bij een wisseling van toestel type er in Vlaanderen meer van dat soort herhalingen worden uitgevoerd.
We zijn ons er bij de bespreking van de herhalingen van onderzoeken van bewust dat er verschillende situaties zijn die kunnen leiden tot het herhalen van een onderzoek zware medische beeldvorming. Er zijn goede redenen om beeldvorming te herhalen. Zo is het mogelijk dat het in het kader van bepaalde pathologie (bijv. hersenbloedingen) nodig is om op korte termijn opvolging te voorzien door de beeldvorming te herhalen. Een verandering van type beeldvorming kan nodig zijn omdat de informatie van beide vormen van beeldvorming nodig zijn om een compleet klinisch beeld te verkrijgen. Echter zijn er ook een aantal keuzes waardoor een herhaling van het onderzoek ongewenst kan zijn. We denken hierbij aan herhalingen ten gevolge van een ontoereikend medisch beoordelingsvermogen, de toepassing van onconventionele technieken, niet-beschikbaarheid van radiologen voor advies, beweging (van de patiënt), verkeerd gebruik van apparatuur, ongeorganiseerde praktijk of een ontoereikend toezicht op studenten. In onze analyses kunnen we dit onderscheid niet maken en daarmee doen we hier geen dwingende uitspraken rond. We vermelden wel dat er in de literatuur wordt aanbevolen om toe te zien op de praktijkvoering (interne procedures), waaronder kwaliteitscontrole, radiologische technieken, training, supervisie en voortdurende professionele ontwikkeling.38
We zien dat er forfaits zijn die meermaals per patiënt per dag worden aangerekend terwijl dat deze volgens de nomenclatuur regelgeving slechts eenmaal per dag mogen worden aangerekend. Rond deze nomenclatuur codes is er geen onzekerheid in, of onduidelijkheid rond, de interpretatie van de regels voor het aanrekenen van deze forfaits. Gezien de variabiliteit tussen de ziekenhuizen is er hiervoor geen evidente oorzaak te vinden. Er zal verder gekeken worden daar de oorzaak hiervan en de nodige stappen naar remediëring zullen daarop volgen. Tijdens de analyse van de dubbele aanrekening van de forfaits kwamen wij in eerste instantie een nog veel hoger aantal herhalingen tegen. Verder onderzoek wees uit dat er in het verwerkingsproces van de terugbetaling een fout bestond waardoor er specifieke terugbetalingen gedubbeld werden in de datasets. Hierdoor werd er jaarlijks voor een aantal miljoen euro aan niet bestaande verstrekkingen uitbetaald. De audit heeft daarmee geleid tot verbeteringen in de systemen die de terugbetalingen verwerken waardoor (niet-bestaande) dubbele verstrekkingen niet meer worden terugbetaald.
Een ander belangrijk aspect in het voorkomen van onnodige herhalingen is dat de eerdere onderzoeken laagdrempelig, en met informatie van goede kwaliteit, beschikbaar moeten zijn voor een behandelend arts. Betere digitale uitwisseling van medische patiëntinformatie is in de literatuur geassocieerd met een daling van herhaalde beeldvorming, waarbij zelfs kleine verminderingen in herhaalde geavanceerde beeldvormingsprocedures noemenswaardige kostenbesparingen kunnen realiseren.39 We zien hierin het belang van digitalisatie terugkomen evenals het belang van een gemakkelijke toegang tot de medische informatie voor de betrokkenen in het zorgpad van een patiënt.
Verdergaande digitalisatie maakt informatie beschikbaar die gebruikt kan worden voor het verbeteren van de beslissingen naar beeldvorming toe. Het American College of Radiology (ACR) heeft Appropriateness Criteria® uitgegeven met beeldvormingsrichtlijnen die de meest geschikte onderzoek weergeven voor meerdere klinische aandoeningen, met de bedoeling radiologen te ondersteunen bij de keuze voor een bepaald onderzoek. Hierop worden clinical decision support systemen gebaseerd. Dergelijke software wordt ingezet als poortwachter.40 Pre-autorisatie van de aanvragen van CT- en MRI-onderzoeken resulteert in een substantiële afname van het gebruik van deze modaliteiten met verlaging van de beeldvormingskosten.41
OECD iLibrary | Health at a Glance: Europe 2020: State of Health in the EU Cycle (oecd-ilibrary.org)↩︎
James Nol , Godfrey Isouard and Jerzy Mirecki. Uncovering the causes of unnecessary repeated medical imaging examinations, or part of, in two hospital departments. Australian Institute of Radiography. The Radiographer 2005; 52 (3): 26–31↩︎
Jung, H. Y., Vest, J. R., Unruh, M. A., Kern, L. M., Kaushal, R., & HITEC Investigators (2015). Use of Health Information Exchange and Repeat Imaging Costs. Journal of the American College of Radiology : JACR, 12(12 Pt B), 1364–1370. https://doi.org/10.1016/j.jacr.2015.09.010↩︎
ACR Appropriateness Criteria® | American College of Radiology. Appropriateness Criteria (acr.org). https://acsearch.acr.org/list↩︎
Blachar A, Tal S, Mandel A, Novikov I, Polliack G, Sosna J, Freedman Y, Copel L, Shemer J. Preauthorization of CT and MRI examinations: assessment of a managed care preauthorization program based on the ACR Appropriateness Criteria and the Royal College of Radiology guidelines. J Am Coll Radiol. 2006 Nov;3(11):851-9..↩︎