2  Inleiding

2.1 Audit ziekenhuizen

In het kader van de “redesign” van de publieke diensten heeft de regering een aantal passerelles gecreëerd tussen de federale gezondheidszorgadministraties. De eenheid Audit Ziekenhuizen is een vrucht van de samenwerking tussen de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van Voedselketen en Leefmilieu (FOD VVVL), het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) en het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG).

Audit Ziekenhuizen heeft tot doel de gezondheidszorg die georganiseerd en geleverd is door de ziekenhuizen te auditen. Dit is om de kwaliteit, de doelmatigheid en het optimaal gebruik van de beschikbare middelen voor de gezondheidszorg te verhogen. Keizersnede is het onderwerp van deze thematische audit.

2.2 Aanleiding voor de audit keizersnede

Op het vlak van neonatale sterfte scoort België goed ten op zicht van andere OECD-landen volgens het Performantierapport 2019 van het KCE. Er zijn echter zorgen over een (wereldwijde) stijgende evolutie in de proportie keizersnede bij bevallingen. Hoewel de stijging in de tijd in België o.b.v. de OECD-cijfers beperkt lijkt en het nationaal lager is dan het EU-gemiddelde, is er in België een substantiële variabiliteit tussen de ziekenhuizen. Afhankelijk van het ziekenhuis gaat het volgens het Performantierapport van het KCE in 2016 om een percentage keizersnede tussen de 16% en 35%. Bevallingen maken een aanzienlijk aandeel uit van de ziekenhuisverblijven. Een deel van die verblijven en de bijbehorende ligdagen zijn omwille keizersneden.

Tegen die achtergrond heeft deze audit als doel om de huidige situatie en medische praktijken rond keizersnede in België te begrijpen. Hierbij wordt de focus niet alleen gelegd op de proportie keizersnede op het totaal van de bevallingen, maar tevens op kwaliteit en doelmatigheid van de geleverde zorg.

Hieronder gaan we iets verder in op de hierboven genoemde aanleidingen voor deze audit.

2.3 Evolutie proportie keizersnede

De keizersnede is een chirurgische ingreep waarbij het kind geboren wordt via een dwarse incisie in de lage abdominale wand (laparotomie) en de uteriene wand (hysterotomie).

Volgens een verklaring van de WHO (2015) is er geen “optimaal” percentage van keizersnede en dient de ingreep toegankelijk te zijn voor alle vrouwen indien er sprake is van een klinische noodzaak. Op medische indicatie is het namelijk zowel voor moeder en kind een essentiële en potentieel levensreddende chirurgische ingreep. Heden beantwoorden niet alle keizersneden aan deze criteria. Wereldwijd is het huidige percentage keizersnede 21,1%. Er is echter een grote variatie tussen de verschillende landen en regio’s. Ongelijke toegang leidt tot “underuse” in bepaalde landen, wat gepaard gaat met verhoogde morbiditeit en mortaliteit van moeder en kind. “Misuse” en “overuse” daarentegen is niet kosteneffectief en geeft aanleiding tot potentieel vermijdbare complicaties van de ingreep (Stordeur Sabine et al. 2016).

Onderzoek suggereert dat indien de trend zich voortzet, het wereldwijde percentage kan stijgen tot 28,5% in 2030 met een variatie reikende van 7,1% in sub-Sahara Afrika tot 63,4% in Oost-Azië (Betran et al. 2021). Om deze reden dienen beleidsmakers de situatie in eigen land te observeren, gebruikmakend van een universeel classificatiesysteem zoals de Robson-categorie. (World Health Organization 2017) Hierbij rekening houdend met de kwaliteit van de geleverde zorg, zoals geëvalueerd via uitkomstindicatoren van moeder en kind (Devos Carl et al. 2019).

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beveelt aan om het classificatiesysteem van Robson (World Health Organization 2017) te gebruiken om de proportie van keizersneden op te volgen en een vergelijking tussen verschillende instellingen of regio’s of landen toe te laten. Het systeem steunt op de eigenschappen van de vrouwen, namelijk de zwangerschapsstatus, de verloskundige antecedenten, het soort arbeid en bevalling en de zwangerschapsduur. Dit systeem verdeelt de moeders in 10 groepen in functie van de eigenschappen van de moeder en de foetus bij de zwangerschap. De groepen baseren zich op pertinente, elkaar uitsluitende en totaal inclusieve criteria.

De WHO heeft in 2018 enkele aanbevelingen geformuleerd om keizersneden zonder medische indicatie te vermijden (World Health Organization 2018). De interventies die aanbevolen worden zijn: het correct informeren van de patiënt, de ontwikkeling en implementatie van evidence-based klinische zorgpaden, auto-evaluatie over het onderwerp, feedback aan de zorgverleners en het team en de mogelijkheid om een 2e opinie te vragen bij twijfel.

2.4 Primaire versus secundaire keizersnede

Voor de definitie maken we een onderscheid tussen de primaire keizersnede en de secundaire keizersnede. Hierbij hanteren we dezelfde definities als het studiecentrum voor Perinatale activiteit in Vlaanderen (SPE) en het Centre d”Epidémiologie Périnatale in Wallonië en Brussel (CEpiP). De primaire keizersnede is een geplande keizersnede bij een vrouw met intacte vliezen en niet in arbeid. De secundaire keizersnede is een ongeplande keizersnede waartoe pas beslist werd tijdens de arbeid of bevalling, zelfs indien de keizersnede oorspronkelijk gepland was maar om dringende redenen vroeger plaatsvond.

Volgens een NICE richtlijn is het niet aangewezen om routinematig een keizersnede te plannen voor de 39 weken zwangerschapsduur. Dit omwille van het verhoogde risico op respiratoire morbiditeit bij de neonaat zoals transiënte tachypnoe (TTN) en respiratoire distress syndroom (RDS) (Prediger et al. 2020; Thomas et al. 2021), en mogelijks nood aan profylactische antenatale corticosteroïden therapie of opname op de neonatale intensieve zorgen (Sotiriadis et al. 2021).

Een belangrijk element rond primaire keizersnede is het voorkomen van keizersneden op vraag van de patiënt in België (Jenabi et al. 2020; O’Donovan and O’Donovan 2018). Verklarende factoren hiervoor en het beleid van de ziekenhuizen hieromtrent (“WHO Recommendations: Non-Clinical Interventions to Reduce Unnecessary Caesarean Sections” 2021).

2.5 Decision to incision interval bij secundaire keizersnede

Een primaire keizersnede kan in sommige instellingen gepland worden om een potentiële secundaire keizersnede te vermijden, vermits deze niet ten alle tijden in de meest optimale omstandigheden kan worden uitgevoerd. Dit is onder andere omdat de tijd (het oponthoud) tussen het nemen van de beslissing tot keizersnede en de incisie op de operatietafel in sommige gevallen kan oplopen, bijvoorbeeld omdat er tijdens de wachtdienst de ondersteuning niet optimaal is.

In recente observationele studies komen de volgende belangrijke redenen naar voor: de transfer van patiënt naar operatiekwartier, factoren verbonden aan de anesthesie en gebrek aan middelen en/of personeel Gupta et. al. (2017) en Le Mitouard et. al. (2020) suggereren dat een implementatie van een gestandaardiseerd protocol met kleurencode zou de delay from decision to incision kunnen verbeteren.

2.6 Laagvariabele zorg en ICD-10-BE codering in de context van keizersnede

Bijkomende doelstelling is het toezicht op de “laagvariabele zorg” (LVZ) waar de ziekenhuisverblijven met keizersnede (SOI 1) deel van uitmaken. Vanaf de invoering van laagvariabele zorg LVZ op 1 januari 2019 worden bepaalde bevallingsverblijven vergoed via een globaal prospectief bedrag. Het betreft de verblijven die voldoen aan de volgende criteria:

  • APRDRG 540: Keizersnede in klassieke hospitalisatie ernstgraad (SOI) 1. Noodzakelijke aanwezigheid van nomenclatuurcode 424093 – 424104.
  • APRDRG 560 groep 1: Bevallingen zonder anesthesie in klassieke hospitalisatie ernstgraad (SOI) 1. Noodzakelijke aanwezigheid van nomenclatuurcode 424023 – 423021.
  • APRDRG 560 groep 2: Bevallingen met anesthesie in klassieke hospitalisatie ernstgraad (SOI)1. Noodzakelijke aanwezigheid van nomenclatuurcode (hoofdingreep) 424023 – 423021 en een nomenclatuurcode in combinatie met de hoofdingreep 202020 – 202101 – 202204.

We verwijzen naar de audit “Laagvariabele zorg” van audit ziekhuizen voor een uitgebreidere analyse en rapportering rond dit thema.

Aangezien een correcte MZG-registratie belangrijk is voor het financieringssysteem van zorginstellingen en de kwaliteit van de brondata voor (kwaliteits)analyses, wordt dit deel aangekaart in de audit via een automatische analyse van de ICD-10-BE codering van de registratiejaren 2017-2019 voor de verblijven in APRG-DRG 540, en een verificatie van de geregistreerde codes tijdens het terreinbezoek.

2.7 Objectieven

Meer specifieke willen we in deze audit de volgende doelstellingen bereiken.

2.7.1 Het opvolgen van de evolutie van keizersnede in België

In deze audit proberen we een observatie uit te voeren van de huidige situatie in België. We willen onder andere onderzoeken welke factoren een impact kunnen hebben op de proportie en de evolutie ervan specifiek in de Belgische context. Meer specifiek willen we de variatie in proportie tussen de verschillende ziekenhuizen in kaart brengen en beter begrijpen. Hiervoor is de doelstelling om de invloed van ziekenhuis- en patiëntenkarakteristieken te bekijken. Voor de ziekenhuiskarakteristieken gaat dat meer specifiek over de organisatie van de materniteit, het traject van de patiënt en het beleid van ziekenhuizen naar arbeid en bevalling toe. Een belangrijk punt is een zicht op, en het voorkomen van, keizersneden op vraag van de patiënt in België.

2.7.2 Het in kaart brengen van relevante kwaliteitsevaluatie via relevante kwaliteitsindicatoren

We proberen op basis van de beschikbare literatuur, de analyses, expert-opinions en de bevindingen op het terrein enkele aanbevelingen en ‘best practices’ te formuleren ter ondersteuning van het beleid en om kwaliteitsbevorderende initiatieven te stimuleren in het vakgebied. In dit kader proberen we enerzijds indicatoren te identificeren die een impact hebben op de proportie van keizersnede in de ziekenhuizen. Anderzijds is het belangrijk om kwaliteitsindicatoren te identificeren om de kwaliteit van de uitgevoerde keizersneden te toetsen.

2.7.3 Verifiëren gegevens

Een kwaliteitsvolle invulling en opmaak van het (elektronisch) patiëntendossier (EPD) ondersteunt een kwaliteitsvolle zorgverlening, is noodzakelijk voor een goede continuïteit van de zorg en vormt de basis voor een correcte facturatie en MZG-registratie. Het doel is om op het terrein enerzijds de procedures van de ziekenhuizen hieromtrent te bevragen en anderzijds is er een verificatie van de procedures in de patiëntendossiers van de geselecteerde verblijven.

Een specifieke doelstelling van audit ziekenhuizen is het toezicht op de toepassing van de ICD-10-BE codering en de MZG-registratie. Dit is belangrijk voor het financieringssysteem van ziekenhuizen. Vanaf registratiejaar 2019 is dit tevens belangrijk zijn voor de correcte toepassing van de financiering van de verblijven die deel uitmaken van de laagvariabele zorg.

2.7.4 Communicatie naar de patiënt en geïnformeerde toestemming

Het tijdig en correct verschaffen van informatie aan de patiënt is belangrijk in kader van een kwaliteitsvolle zorgverlening. Dit is belangrijk tijdens alle etappes van het perinataal traject. Het bespreken van de voor- en nadelen en de impact op korte-en lange termijn (alsook op toekomstige zwangerschappen) is van bijzonder belang bij de beslissing van bevallingswijze (“Een begeleiding op maat voor elke zwangerschap | KCE” 2022). In dit onderdeel wordt specifiek ingegaan op de procedures rond de geïnformeerde toestemming en de ontslagvoorbereiding.