9  Decision to incision

Met “decision to incision” wordt de duur bedoeld van het nemen van het besluit voor een secundaire keizersnede en de start van de uitvoering daarvan gemeten op het moment van de incisie. Er is echter nog enige onduidelijkheid over de precieze definitie van decision to delivery interval of decision to incision interval (May et al. 2022). Wij houden vast aan de hiervoor gegeven definitie. NICE gebruikt de volgende classificatie aan de hand van urgentie voor een (secundaire) keizersnede:

De decision to delivery interval bij een secundaire keizersnede in urgentiecategorie 1 zou niet meer dan 30 minuten mogen bedragen volgens NICE en het American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG. Voor een keizersnede in urgentiecategorie 2 bedraagt het maximum interval 75 minuten.

In eerdere KCE-rapporten werd melding gemaakt van een minimaal jaarlijks aantal bevallingen dat nodig is om een goede kwaliteit van zorg te bieden. Wij kunnen dat met onze gegevens niet bevestigen omdat we niet een holistische inschatting van de kwaliteit van zorg kunnen vaststellen middels relevante uitkomstindicatoren. We zien wel dat er tussen de verschillende structuur- en procesindicatoren die wij bevraagd hebben een correlatie bestaat. Dit is vooral belangrijk waar het gaat over indicatoren die ook in de literatuur naar voren geschoven zijn als belangrijk voor de kwaliteit van de bevalling. Gupta et.al. (2017) noemen daar bijvoorbeeld het gebrek aan middelen en personeel, wat wij hebben meegewogen via de aanwezigheid van gynaecoloog en anesthesist in het ziekenhuis en de OK-beschikbaarheid.

Wanneer we de grootte van de materniteit bekijken in relatie tot die verschillende indicatoren dan zien we dat grotere materniteiten vaker een anesthesist 24 op 24 in het ziekenhuis aanwezig hebben. Ook is de gynaecoloog vaker in het ziekenhuis aanwezig. Er is daarnaast de suggestie is dat grotere materniteiten vaker antwoorden dat zij een decision to incision van minder dan 15 minuten kunnen halen.

Wij hebben geen duidelijke correlatie kunnen vaststellen tussen de proportie keizersnede en de duur van de periode van decision to incision.

Bij de audit op het terrein werd de meerwaarde van een uniform triage/urgentie systeem voor het OK geïdentificeerd. We stelden ook vast dat goede processen rond de secundaire keizersnede als meerwaarde gezien werden. Hierbij bedoelen we bijvoorbeeld dat de gynaecoloog die besluit tot een secundaire keizersnede het proces naar de uitvoering met 1 handeling kan starten. Zij hoeft dus niet op dat moment te gaan uitzoeken welke personen er precies opgeroepen moeten worden of nog andere van zulke praktische zaken te gaan regelen. Zo worden onduidelijkheden vermeden, zoals welke noodzakelijke voorzieningen en personeel geregeld moeten worden en op welke manier dat moet gebeuren. Idealiter gebeurt zulks zonder verdere interventie van de gynaecoloog.

9.1 Triage en beschikbaarheid van de operatiezaal

De meeste ziekenhuizen 67,4% (62/92) beschikken niet over een operatiezaal in het bevallingskwartier. Volgens het gestructureerd interview worden er voor de ingrepen meestal één of meerdere vaste voorkeursoperatiezalen gebruikt. In geval van een secundaire keizersnede verloopt de triage afhankelijk van het protocol van het ziekenhuis. In sommige instellingen is er een verantwoordelijke voor de triage van alle dringende ingrepen (tijdens de wachtdienst). In bepaalde ziekenhuizen dient de gynaecoloog tijdens de wachtdienst zelf contact op te nemen met de anesthesist en andere collega-artsen (chirurgen) om een planning te voorzien.

De meeste ziekenhuisdiensten beschikken over een gradatie om de urgentiegraad van een keizersnede te duiden. Dit kan een kleurcode zijn, of een gradatie van 1-3 of 1-4. Een uniform systeem per ziekenhuis om de dringendheid van ingrepen te classificeren is aangewezen om de triage en planning (o.a. ook voor OK verpleegkundigen) van dringende ingrepen te optimaliseren.

9.2 Aanbevelingen

In eerdere studies werd het belang van een voldoende aantal bevallingen benadrukt. We zien correlaties met indicatoren in onze vragenlijst en de grootte van de materniteit. Dit staat er echter niet aan in de weg dat processen rond de bevallingszorg aanwezig zijn en zo zijn opgesteld dat ze de kwaliteit van zorg faciliteren in de minder grote materniteiten. We hebben in onze audit niet kunnen ingaan op uitkomstindicatoren waarmee we meer over de kwaliteit kunnen zeggen in relatie tot de grootte van de materniteit.

We bevelen aan om een uniform triage systeem en urgentie protocollen te gebruiken in het OK. Daarnaast is het aangewezen om een procedure te hebben voor tijdkritische handelingen naar een secundaire keizersnede toe. Deze dienen opgenomen te zijn in een zorgtraject.