12 Gegevenskwaliteit
Een kwaliteitsvolle gegevensadministratie en communicatie is belangrijk voor het aantonen dat al het nodige gedaan is om een correcte geïnformeerde toestemming te verkrijgen. Het is ook belangrijk dat de gegevens gebruikt kunnen worden voor het monitoren van de zorgkwaliteit, zowel door de ziekenhuizen zelf als door de sector en overheid. In het verlengde daarvan is een correcte ICD-10-BE codering dus belangrijk voor het opvolgen van de kwaliteit en trends, maar heeft het ook budgettaire effecten waarvan het belangrijk is dat deze correspondeert met de werkelijkheid en waar de ziekenhuizen recht op hebben. De correcte schriftelijk rapportering en administratie is daarnaast essentieel voor een goede informatie-uitwisseling tussen zorgverleners. Dit geldt niet alleen voor zorgverleners binnen het ziekenhuis, maar ook externe zorgverleners zoals huisartsen, zelfstandige vroedkundigen, etc. Een goede informatie-overdracht komt de samenwerking met partners binnen en buiten het ziekenhuis dus ten goede.
In brede zin blijkt dat bij terreinaudit blijkt dat de bezochte ziekenhuizen in het algemeen goed scoren op de items qua aanwezigheid van de ontslagbrief, reden keizersnede (diagnose), het operatieverslag, de anesthesiefiche en de informatie betreffende de neonaat. Inhoudelijk bemerken we dat de informatie geregistreerd op verschillende locaties of documenten van eenzelfde EPD niet overeenkomt. Zo is de informatie in de anesthesiefiche soms tegenstrijdig met de gegevens in het operatieverslag of in de ontslagbrief. Dit gaat onder andere over de toegepaste anesthesie of toegediende medicatie (antibioticaprofylaxe). Hierdoor is de informatie die gebruikt wordt voor de MZG-registratie niet steeds betrouwbaar.
Voor de codering van een aantal ICD-10-BE codes zien we dat in bepaalde ziekenhuizen er een groot deel van de verblijven, oplopende tot 30%, niet correct gecodeerd is. We zien dit bijvoorbeeld bij de regel dat een procedurecode voor een sectio (10D00Z1 ‘Extraction of Products of Conception, Low Cervical, Open Approach’) niet samen gecodeerd mag worden met een code uit categorie O09 ‘Supervision of high risk pregnancy’.
12.1 Gegevens rond de laag variabele zorg
Rond de registratie relevant voor de laag variabele zorg kwamen wij tijdens de terreinaudit een aantal fouten tegen. Zo werden bij sommige ziekenhuizen bij het LVZ verblijf geen nomenclatuurcode ‘424104’ gefactureerd. Dit bleek een fout van de facturatiedienst. Bij verificatie is er wel een keizersnede uitgevoerd in beide verblijven. Bij een enkel ziekenhuis werd een APR-DRG 540 verblijf met severity 2 (SOI2) foutief opgenomen in LVZ. Het bleek om een misverstand tussen facturatiedienst en MZG-cel te gaan. Het ziekenhuis heeft dit inmiddels opgelost via een update van hun informaticasysteem om toekomstige gelijkaardige fouten te vermijden. Hieruit blijkt het belang van een goed informaticasysteem dat dit soort verbeteringen mogelijk maakt. Bij een ander ziekenhuis werd een verblijf in APR-DRG 540 SOI1, met nomenclatuurcode ‘424104’ foutief niet opgenomen in LVZ. Dit betrof een facturatiefout bij de start van de implementatie van LVZ ten gevolge van een probleem met hun registratietool.
12.2 Ontslagbeleid
We hebben naar het ontslagbeleid gekeken waarbij we zowel het zorgpad als het ontslaggesprek en de bijbehorende ontslagbrief tegen het licht hielden.
12.2.1 Zorgpad voor opvolging
Volgens de online vragenlijst beschikken 54/92 (58.7%) van de materniteitseenheden tevens over een geformaliseerd klinisch zorgpad voor de ambulante post-partum opvolging na een keizersnede. Dit omvat standaard de opvolging door een (zelfstandige) vroedkundige (88.9%) en een post-partum consult bij de gynaecoloog (88,9%) en de pediater (81.5%) maar tevens in 42.6% van de gevallen de opvolging door een kinesitherapeut.
12.2.2 Ontslagbrief
De ontslagbrief waarborgt de onmiddellijke continuïteit van de zorg. In 95% van de geverifieerde patiëntenverblijven is de naam van de behandelende gynaecoloog vermeld in de ontslagbrief. In 77.5% konden we de verzending naar de huisarts verifiëren. Ontslagmedicatie werd in slechts 60% van de ontslagbrieven weergegeven. Volgens de online vragenlijst wordt de ontslagbrief in 80% van de materniteitseenheden elektronisch verstuurd naar de huisarts, maar meestal (79%) nog in papieren vorm bezorgd aan de vroedkundigen ter ambulante opvolging.
12.2.3 Ontslaggesprek
De bezochte ziekenhuizen hebben bijna allen een standaard protocol, checklist, educatieplan of ontslagdocument als leidraad bij ontslag of ter ondersteuning van het ontslaggesprek. Het ontslaggesprek wordt gevoerd door de behandelende gynaecoloog en/of de vroedkundige. Bijkomend hebben bepaalde instellingen ook informatiebrochures of digitale informatie via hun website. In sommige instellingen nemen de vroedkundigen ook rechtstreeks telefonisch contact op met de vroedkundige die zal instaan voor de ambulante post-partum opvolging. De inhoud kan verschillen van instelling tot instelling.
12.3 Verpleegkundige gegevens
Het is belangrijk om voor ogen te houden dat, aangezien de meest recente gegevens op het moment van de audit beschikbaar waren, de geauditeerde verpleegkundige gegevens in 2019 in overeenstemming met versie 2.0 van de codeerhandleiding werden geregistreerd. Naar aanleiding van de vorige specifieke audits van de VG-MZG en de actualisatie van de NRG’s, werden de coderingsregels herzien met het oog op een vereenvoudiging en een verduidelijking van sommige registratievoorwaarden.
De observaties die zijn gedaan tijdens de audit op basis van de informatie in de geauditeerde dossiers, de geregistreerde gegevens en de huidige situatie hebben het mogelijk gemaakt om aandacht te besteden aan talrijke aanpassingen met betrekking tot de huidig geldende regels. Deze aanpassingen wijzen op een verbetering van zowel de kwaliteit van de informatie in het patiëntendossier als van de geregistreerde gegevens die door de administratie voor diverse doeleinden worden gebruikt.
12.4 Aanbevelingen
Voor de gegevenskwaliteit bevelen we aan dat er door de ziekenhuizen gekeken wordt naar de kwaliteit van de ontslagbrief. Hierin dient alle informatie te bevatten voor een goede continuïteit van de zorg. De informatie dient tijdig verschaft te worden aan de ambulante zorgverleners. Waar van toepassing moet er actie ondernomen worden naar onder andere de correcte en uniforme registratie van type van anesthesie, medicatie en interventie die werd uitgevoerd. Dit is ook belangrijk om te zorgen dat de voor- en nadelen op korte en lange termijn van een bepaalde bevallingswijze besproken worden met de patiënt en om de nodige informatie vanuit het pre- en postnataal zorgpad te integreren met een persoonlijk advies voor iedere patiënt.
We benadrukken het belang van een correcte codering, specifiek de ICD-10-BE codering. Dit is niet alleen omwille van de budgettaire implicaties maar ook omdat een lagere kwaliteit van de gegevens gevolgen heeft voor de kwaliteit van de monitoring en analyses naar de kwaliteit van de geleverde zorg. We zien in onze geautomatiseerde analyse en op basis van de geauditeerde dossiers ter plaatse dat hier verbetering in mogelijk en dus ook nodig is. Een specifiek voorbeeld is dat de code 10D00Z0 “Extraction of Products of Conception, Classical, Open Approach” niet meer met de courant toegepaste methode overeenkomt en dus nog maar zelden gecodeerd zou moeten worden. We denken dat een periodieke reflectie naar of de courant gebruikte codes nog passend zijn, kan bijdragen tot het voorkomen van zulke foutieve codering.
We stellen dat de anesthesie niet eenduidig geregistreerd wordt en raden daarom een update aan van de mogelijke anesthesiecodes, bijvoorbeeld omtrent de integratie van de CSE (combinatie spinale en epidurale anesthesie) in het codeersysteem.
Een elektronische administratie zou de regel moeten zijn. Hierbij benadrukken wij het belang van standaardisatie van data en toegankelijkheid voor zowel interne als externe zorgverleners en patiënten. Hierbij is er een rol weggelegd voor ziekenhuizen, sector en overheid om tot zulke standaarden te komen. Dit verhoogt namelijk de waarde van de gegevens die geregistreerd worden naar het verbeteren van de kwaliteit van zorg toe.