Hôpitaux généraux et psychiatriques : formulaires

En tant que collaborateur dans un hôpital général ou un hôpital psychiatrique, voici les formulaires dont vous avez besoin pour échanger des informations avec les organismes assureurs (O.A.) et pour facturer.


Formulaires pour notifier une situation ou demander une intervention aux O.A.

  • Notifier une hospitalisation et un engagement de paiement (formulaires 721bis)
    Annexe 33 au règlement des soins de santé du 28 juillet 2003

annexe 33a : exemplaire à renvoyer à l'établissement hospitalier.
annexe 33b : exemplaire à conserver par l’organisme assureur
annexe 33c : exemplaire à conserver par l'établissement hospitalier
annexe 33d : engagement de paiement pour patient hospitalisé
annexe 33e : refus d'engagement de paiement pour patient hospitalisé

  • Notifier un changement de service

formulaire 725 : exemplaire à envoyer à l’administration de l’O.A. et exemplaire à conserver par l’institution

  • Demander la prolongation de l’hospitalisation (formulaires 723)
    Annexe 34 au règlement des soins de santé du 28 juillet 2003

annexe 34a : exemplaire à envoyer au médecin-conseil
annexe 34b : exemplaire à renvoyer à l'établissement hospitalier
annexe 34c : exemplaire à joindre à la note d'hospitalisation

  • Notifier la fin de l'hospitalisation (formulaires 727)
    Annexe 35 au règlement des soins de santé du 28 juillet 2003

annexe 35a : exemplaire pour le médecin-conseil
annexe 35b : exemplaire pour l'administration O.A.

  • Avertir l’O.A. de la mise au travail en cours d'hospitalisation dans un service psychiatrique

annexe 36 au règlement des soins de santé du 28 juillet 2003

Formulaires pour facturer au patient

  • Facturer à un patient pour lequel aucune note d'hospitalisation n'est transmise à un O.A. (exemple : patient non assujetti à l’assurance obligatoire) - Note d'hospitalisation - Facture récapitulative - Facture individuelle
    Annexes 22 à 25 au règlement des soins de santé du 28 juillet 2003

Lorsque la perception est faite sur un compte centralisé, vous pouvez utiliser, au choix, l’annexe 22 (en vigueur depuis le 01.07.2015) ou l’annexe 23 (en vigueur depuis le 01.07.2015) selon le lay-out compatible avec votre système d’impression.

Lorsque la perception s’effectue sur 2 comptes séparés, vous pouvez utiliser, au choix, l’annexe 24 (en vigueur depuis le 01.01.2015) ou l’annexe 25 (en vigueur depuis le 01.07.2015) selon le lay-out compatible avec votre système d’impression.

  • Facturer à un patient pour lequel l'hôpital transmet une note d'hospitalisation auprès de l'O.A.
    Annexes 37 et 37 bis au règlement des soins de santé du 28 juillet 2003

annexe 37 : facture patient - destinée au bénéficiaire (en vigueur à partir du 01.01.2019)
annexe 37bis : facture pour soins ambulatoires à l’hôpital - destinée au bénéficiaire (en vigueur depuis le 01.10.2016)

Version destinées aux patients germanophones :
anlage 37 : rechnung Patient (inkrafttreten 01.01.2019)
anlage 37bis : rechnung für ambulante Pflege im Krankenhaus (inkrafttreten 01.10.2016)

  • Communiquer un extrait de la note d'honoraires au patient, lorsque la facturation est établie par le conseil médical d'un établissement hospitalier

annexe 38 au règlement des soins de santé du 28 juillet 2003 (en vigueur depuis le 01.10.2016)

  • Facturer aux O.A.
    Annexes au règlement des soins de santé du 28 juillet 2003

annexe 39 : bordereau d'envoi - supports papier (en vigueur depuis le 01.01.2016)
annexe 83 : note d’honoraires: facture récapitulative (en vigueur depuis le 01.07.2015)

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Dernière mise à jour 14 janvier 2019