Séjours hospitaliers pour des « soins à basse variabilité » : Comment l’hôpital doit-il facturer les montants globaux ?

Depuis le 1er janvier 2019, pour les séjours hospitaliers impliquant des soins standardisables, peu complexes et qui varient peu d’un patient à l’autre et d’un hôpital à l’autre (soins à basse variabilité), le montant des honoraires que nous remboursons est global et identique dans tous les hôpitaux concernés.

Voici comment l’hôpital doit facturer les prestations pour ces séjours « à basse variabilité », les tickets modérateurs, les suppléments d’honoraires, etc.


Généralités

Que facture l’hôpital pour ces séjours « à basse variabilité » ?

  • Le montant global prospectif à l’aide d’un pseudocode et toutes les prestations (à 0 EUR) couvertes par le montant global prospectif réalisées au cours du séjour.
  • Les éventuelles prestations exclues des soins à basse variabilité.
  • Le ticket modérateur global qui correspond au groupe de patients et les suppléments éventuels.
  • Les éventuels suppléments d’honoraires

Comment l’hôpital doit-il facturer les tickets modérateurs ?

Un ticket modérateur global par groupe de patients remplace tous les tickets modérateurs liés aux honoraires couverts par le montant global prospectif.
L’hôpital facture de manière distincte le ticket modérateur forfaitaire 700000 (quote-part personnelle à charge des patients hospitalisés, pour les prestations techniques médicales spéciales). En effet, certains montants globaux prospectifs et les tickets modérateurs qui y sont liés se rapportent autant à l’hospitalisation de jour qu’à l’hospitalisation classique, alors que le code 700000 n’est facturable qu’aux patients en hospitalisation classique.

Comment calculons-nous les tickets modérateurs globaux ?

Sur base du total des tickets modérateurs théoriques par séjour, le ticket modérateur moyen théorique a été calculé par groupe de patients, avec ou sans intervention majorée (BIM).
Pour des raisons de transparence et de lisibilité pour les patients, nous avons limité à 18 le nombre de tickets modérateurs globaux (9 pour les patients BIM et 9 pour les patients non BIM). Nous en avons aussi arrondis les montants.

Situations spécifiques

Que doit faire l’hôpital si, après la facturation au patient et à la mutualité, il s’avère que le groupe de patients a changé ?

Conformément à la façon actuelle de travailler, si une erreur dans la facturation est constatée, l’hôpital doit produire une note crédit destinée tant à la mutualité qu’au patient, et refacturer les montants corrects à la mutualité et au patient. La facturation de prestations reste en effet possible jusqu’à 2 ans après la date de prestation.

Pourquoi maintenir une facturation à l’acte à 0 EUR ?

Le maintien d’une facturation à l’acte s’explique par plusieurs raisons (liste non exhaustive) :

  • Pour évaluer le système et ses effets notamment sur la qualité des soins, il est indispensable de connaitre la consommation réelle.
  • Pour mettre à jour à l’avenir le montant global prospectif par groupe de patient.
  • Pour facturer les éventuels suppléments d’honoraires.
  • Ce n’est qu’après la sortie du patient que l’hôpital pourra savoir avec certitude si le séjour appartient ou pas au nouveau système. Il est donc important de continuer à enregistrer toutes les prestations réalisées, de sorte que les règles de facturation classique puissent s’appliquer si le patient n’appartient pas au cluster « basse variabilité ».

Comment l’hôpital doit-il facturer les prestations à la mutualité lors des clôtures de comptes annuelles ou trimestrielles ?

En cas de clôture annuelle ou trimestrielle au cours d’un séjour « soins basse variabilité », une partie des prestations à 0 EUR pourrait se trouver sur une facture différente de la facture reprenant le montant global prospectif.
Pour être en mesure de répondre à la fois aux règles de clôture, de facturation et de permettre aux mutualités d’effectuer leurs contrôles, plusieurs méthodes de facturation peuvent s’appliquer. Elles sont décrites dans l’annexe 24 des instructions de facturation électroniques.

Suite à une refacturation, le montant à charge du patient pourrait être de 0 EUR. L’hôpital doit-il envoyer au patient une facture de 0 EUR ?

Oui. Délivrer la facture ou le document justificatif est une obligation légale imposée par une loi d’ordre public et de stricte interprétation qui ne prévoit pas formellement d’exception. Son objectif est d’informer le patient et de le responsabiliser face aux coûts des soins de santé pris en charge par sa mutualité. L’hôpital doit donc délivrer au patient la facture ou le document justificatif, quel que soit le montant à sa charge.

Que deviennent les factures complémentaires que les hôpitaux rentrent tardivement aux mutualités ?

La période comptable des données SHA (hospitalisation classique) et ADH (hôpital de jour) est de 24 mois. Pour calculer les montants globaux prospectifs, nous prenons en compte toutes les factures comprises entre le 1er juillet de l’année X-1 jusqu’au 30 juin de l’année X+1.

Comment l’hôpital doit-il facturer les séjours dont une partie n’est pas couverte par la mutualité ?

Si le patient, pendant tout ou partie du séjour, n’est pas en ordre au niveau de la mutualité, l’entièreté du séjour est exclu du nouveau système et est facturé à l’acte.

Que faire avec les prestations réalisées dans un hôpital B alors que le patient séjourne dans l’hôpital A ?

Si la prestation réalisée dans l’hôpital B exige un agrément et est une prestation nécessaire (condition d’inclusion) pour que le séjour corresponde à l’un des groupes de patients, le séjour est exclu du nouveau système et reste facturable à l’acte.

Dans les autres cas, les hôpitaux devront conclure des accords pour facilitera une facturation correcte des prestations.

À plus long terme, un groupe de travail recherchera une solution structurelle qui permette la facturation entre hôpitaux, aussi en prévision de la création des réseaux hospitaliers.

Comment l’hôpital doit-il facturer les suppléments d’honoraires ?

Les principes actuels relatifs aux suppléments d’honoraires restent d’application pour les prestations qui sont remboursées via le montant global prospectif par admission.
La base de calcul pour les suppléments est constituée de la valeur des honoraires des prestations qui ont été effectivement réalisées et pour lesquelles des suppléments sont effectivement demandés.
La base de calcul ne peut pas être supérieure à la partie représentant les honoraires des prestations de santé au sein du montant global prospectif.

La perception centrale du montant global prospectif par le conseil médical est-elle autorisée ?

Oui, l’arrêté royal prévoit explicitement cette possibilité.

Quel libellé mentionner sur la facture patient?

À la ligne "montant global prospectif - partie honoraires pour libellé” dans la rubrique « honoraires » de la facture patient (voir Circ-hôp-2018-6), l'hôpital peut utiliser les libellés raccourcis pour les groupes de patients.

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Dernière mise à jour 24 février 2022