Séjours hospitaliers pour des « soins à basse variabilité » : Pour quels patients ?

Au 1er janvier 2019, pour les séjours hospitaliers impliquant des soins standardisables, peu complexes et qui varient peu d’un patient à l’autre et d’un hôpital à l’autre, le montant des honoraires que rembourse l’assurance soins de santé devient global et identique dans tous les hôpitaux concernés.

Ce nouveau système concerne tous les patients qui se retrouvent dans la définition d’un des 57 groupes de patients. Comment a-t-on sélectionné ces groupes de patients ? Comment l’hôpital peut-il les identifier ? Les montants globaux peuvent-ils varier en fonction de caractéristiques de certains patients ?


Une sélection de 57 groupes de patients

Quels sont les groupes de patients concernés par le nouveau système de financement ?

Le nouveau système de financement des hôpitaux concerne 57 groupes de patients. Ces groupes sont définis à partir de :

  • leur APR-DRG /niveau de sévérité (classification permettant d'identifier des catégories de patients ayant le même profil clinique et de soins)
  • la présence ou de l’absence de codes nomenclature ou de codes ICD-10.
    Pour les accouchements, la durée entre la date d’admission et l’accouchement intervient aussi pour définir un groupe.

La définition précise aussi si le nouveau système s’applique uniquement à l’hospitalisation classique ou aussi à une hospitalisation de jour.

Comment a-t-on sélectionné ces groupes de patients ?

En décembre 2016, le Centre fédéral d’expertise a publié l’étude « Clustering des groupes de pathologies selon les similarités de séjours hospitaliers ». Cette étude a identifié un cluster « basse variabilité » de 77 APR-DRG / niveau de sévérité. Ces 77 APR-DRG/SOI sont le résultat d’un travail d’analyse statistique de données qui a regroupé des pathologies « présentant un profil de basse variabilité intra et inter hospitalière pour les remboursements et la durée de séjour» (rapport KCE, page 31).

Cette liste d’APR-DRG a été validée cliniquement dans des groupes de travail par discipline médicale, qui étaient composés d’experts médicaux désignés par les 7 universités et les associations professionnelles.

Deux objectifs à cette validation médicale :

  • Vérifier s’il existe des arguments médicaux qui permettraient d’exclure du nouveau système de financement les APR-DRG proposés
  • Pour les APR-DRG retenus, créer des sous-groupes homogènes de patients sur base de certains critères et proposer éventuellement d’autres groupes de patients pour lesquels les soins sont aussi standardisables.

Le nombre de groupes de patients va-t-il évoluer ?

La base légale prévoit en effet que le Roi peut ajouter ou retirer des groupes de patients de la liste. Un groupe de patients pourra être inscrit sur la liste pour autant qu’il s’agisse d’admissions pour lesquelles un trajet de soins standard est suivi et que ce trajet varie peu entre patients et entre hôpitaux.
Néanmoins, la décision de modifier les groupes de patients se fera toujours après une validation clinique (en concertation avec les groupes de dispensateurs concernés).

Comment évoluera le système en cas de changement de version du « grouper » ?

Le grouper est modifié chaque année. Ces modifications de  l’algorithme prennent en considération les innovations technologiques, la  mise à jour de la codification ICD, les progrès médicaux. C’est la version 34 qui sera initialement utilisée. Les versions ultérieures  pourraient effectivement la remplacer. Dans ce cas, les définitions des groupes de patients devraient être adaptées.

Comment identifier les groupes de patients ?

Pour pouvoir déterminer les séjours concernés par le nouveau système de financement, l’hôpital doit prioriser le codage ICD de certains séjours pour disposer le plus rapidement possible de leur APR-DRG et niveau de sévérité.

L’identification des séjours dont le codage ICD doit être réalisé en priorité peut se faire sur base de la présence nécessaire d’un code de nomenclature INAMI au sein du séjour.

Un manuel est à disposition des hôpitaux pour aider au codage des groupes de patients concernés par les soins de basse variabilité.

Application des montants globaux selon certaines caractéristiques des patients

Les montants globaux varient-ils selon qu’un patient ait ou non un profil socio-économique faible ?

Non. La partie B8 du BMF intervient dans les frais pour les soins spécifiques aux patients avec un profil socio-économique faible, via la distribution d’une enveloppe fermée et sur base de caractéristiques socio-économiques des patients admis dans chaque hôpital.

Le plan d’approche sur la réforme des hôpitaux reconnait qu’il faut qu’un budget distinct reste disponible pour continuer à couvrir ces frais supplémentaires qui sont, en effet, inégalement répartis entre les hôpitaux.

Il est aussi utile que ce financement supplémentaire ne soit pas intégré au financement régulier des soins aux patients, parce que cette façon d’agir est moins transparente et donnerait à nouveau l’impression, à tort, que les soins réguliers seraient  « mieux » financés dans certains hôpitaux que dans d’autres.

Le nouveau système s’applique-t-il aux patients qui relèvent de régimes particuliers ?

La loi du 19 juillet 2018 détermine que le montant global prospectif par admission dans un hôpital est appliqué en dérogation du Chapitre VI du Titre III de la loi coordonnée sur les hôpitaux et autres établissements de soins.
Les dispositions concernées de la loi coordonnée du 10 juillet 2018 sont d’application pour les bénéficiaires de l’assurance soins de santé obligatoire mais aussi pour :

  • les personnes pour lesquelles une intervention est accordée par un Centre Public d’Aide Sociale
  • le régime spécifique des marins de la marine marchande
  • le régime spécifique des invalides de guerre, anciens combattants et victimes de guerre
  • le régime de la Sécurité Sociale d’Outre-Mer.

Le nouveau système de  financement sera donc aussi d’application pour les patients pour lesquels une intervention est accordée par un CPAS et pour les patients qui tombent sous les régimes précités.

Le nouveau système s’applique-t-il aux patients décédés en cours de séjours ?

Oui. Les analyses ont démontré que le nombre de patients décédés au cours de séjours qui relèvent des groupes de patients est très faible : pour ces groupes, on dénombre quelques centaines de décès sur 3 ans. Dès lors, il n’est pas apparu nécessaire de prévoir une exception pour ces patients.

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Dernière mise à jour 26 octobre 2018