Remboursement forfaitaire des médicaments : spécialités pharmaceutiques en cas de troubles de la fertilité féminine

L’assurance soins de santé rembourse les spécialités pharmaceutiques délivrées en cas de troubles de la fertilité au moyen d’un forfait. Un forfait est un montant fixe par indication, traitement ou examen, quel que soit le prix réel de la spécialité pharmaceutique utilisée.


Dans quel cas l’assurance soins de santé rembourse-t-elle une spécialité pharmaceutique ?

Une spécialité pharmaceutique est remboursable si elle répond à ces 3 conditions :

  • le pharmacien hospitalier reçoit une prescription établie par un médecin
  • le pharmacien hospitalier délivre la spécialité pharmaceutique
  • les conditions de remboursement sont respectées.

Comment obtenir une autorisation du médecin-conseil ?

1. Le médecin traitant :

  • remplit le formulaire de demande et le transmet à la patiente
  • conserve dans le dossier médical de la patiente les documents prouvant que les conditions de remboursement ont été respectées pour la prescription.

2. La patiente transmet la demande à la mutualité à laquelle elle est affiliée.

3. Le médecin-conseil de la mutualité :

  • examine la demande
  • peut s’adresser au médecin traitant pour demander des documents justificatifs supplémentaires étayant ce que le médecin traitant a attesté.

4. Si le médecin-conseil décide d’autoriser le remboursement, la patiente reçoit une « autorisation » sous forme de document papier.

5. Le médecin traitant complète un formulaire pour la facturation et le transmet au pharmacien hospitalier.

6. Si le médecin-conseil décide de ne pas autoriser le remboursement, sa décision est communiquée à la patiente.

Que paie la patiente ?

Dans certains cas, le remboursement est intégral et la patiente ne paie rien.

Dans d’autres cas, le remboursement est partiel et la patiente paie sa quote-part (ticket modérateur).

Quelles spécialités pharmaceutiques font l’objet d’un remboursement forfaitaire ?

Les spécialités pharmaceutiques utilisées en cas de troubles de la fertilité dans le cadre :

  • d’une fécondation in vitro (FIV)
  • d’un don d’ovocyte(s)
  • d’une stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU).
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Remboursement forfaitaire des troubles de la fertilité féminine.

Covid-19 - Autorisation de remboursement de spécialités utilisées dans le cadre de la procréation médicalement assistée : prolongation de 6 mois de l’âge maximal

Nous avons prévu une prolongation de 6 mois de l’âge maximal pour les autorisations délivrées par les médecins conseils pour le remboursement des spécialités utilisées dans le cadre de la procréation médicalement assistée (PMA).

Quelles sont les autorisations concernées par cette prolongation ?

Il s’agit des autorisations délivrées avant le 1er mars 2020 par le médecin-conseil aux patientes dont le 43e anniversaire tombe entre le 1er mars 2020 et une date qui sera déterminée ultérieurement en fonction de la fin de la période de confinement (A.R. du 06.10.2008 instaurant un remboursement forfaitaire pour les traitements de l’infertilité féminine) : 

  • pour les forfaits PMA1 et PMA2, une dérogation à l’âge limite pour la réalisation d’un cycle est prévue : cet âge est porté à 43 ans et 6 mois (l’autorisation est donc valable jusqu’à la veille des 43 ans et 6 mois) pour les patientes dont le 43e anniversaire tombe le 1er mars 2020 ou au-delà, comme défini ci-dessus.
  • Pour les forfaits PMA3, l’âge de 43 ans stipulé est porté à 43 ans et 6 mois (l’autorisation est donc valable jusqu’à la veille des 43 ans et 6 mois) pour les patientes dont le 43e anniversaire tombe le 1er mars 2020 ou au-delà, comme défini ci-dessus.

Combien de temps la mesure restera-t-elle en vigueur ?

Ces dispositions s'appliquent rétroactivement à partir du 1er mars 2020 jusqu’à une date qui sera fixée ultérieurement en fonction de la fin de la période de confinement.

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Dernière mise à jour 21 avril 2020