Médecins : Informations à transmettre aux mutualités pour davantage de transparence

Transparence : Informations à partager avec les mutualités

LES MÉDECINS PARTIELLEMENT OU NON CONVENTIONNÉS : INFORMATIONS SUR LES SUPPLÉMENTS D’HONORAIRES POUR LES PRESTATIONS REMBOURSABLES

Depuis le 1er septembre 2023, lorsque vous facturez électroniquement, vous devez communiquer aux organismes assureurs le montant des suppléments que vous facturez pour les prestations ambulatoires remboursées par l’assurance obligatoire soins de santé.

Exemple :
Vous facturez électroniquement aux organismes assureurs une consultation remboursable et vous demandez au patient un montant supérieur à l’honoraire conventionné. Dans ce cas, indiquez toujours le montant du supplément à l’honoraire conventionné dans la zone « supplément ».

Depuis le 1er octobre 2024, vous pouvez indiquer la raison pour laquelle vous facturez un supplément, avec un ou plusieurs pseudocodes (codes de transparence) de catégorie 1, comme expliqué ci-dessous.

POUR TOUS LES MÉDECINS : INFORMATIONS SUR LES PRESTATIONS SANS REMBOURSEMENT

Lorsque vous facturez électroniquement, vous devrez transmettre des informations aux organismes assureurs, pour des prestations ambulatoires pour lesquelles le patient ne reçoit pas de remboursement:

• Le montent dû pour une prestation remboursable mais pour laquelle les conditions de remboursement ne sont pas remplies. 
  Par exemple, une évaluation gériatrique pluridisciplinaire (code 102233) n’est pas remboursée pour un patient de moins de 75 ans car une règle d’application de ce code prévoit que le patient doit être âgé de plus de 75 ans.
• Le montant dû par le patient pour des prestations non remboursables car elles n’existent pas dans la nomenclature mais qui ont une plus-value avérée ou une équivalence par rapport à un « standard of care ».
• Les montants du matériel, de la technique ou des instruments, qui ne sont ni compris dans l’honoraire d’une prestation, ni remboursés autrement. 
  Par exemple, la facturation du coût de matériel pour une sonde de drainage à double voie non remboursée pour un drainage par voie percutanée d’une collection de liquide lors de la prestation 289234.

Pour la transmission des données relatives aux prestations ambulatoires dans le cadre de la facturation électronique, il convient d'utiliser les pseudocodes/codes de transparence, comme indiqué dans le règlement du 7 août 2024. 

Il y a 4 catégories de pseudocodes : 

Catégorie 1 : un supplément facturé au-dessus du tarif conventionné

• 384075 pour un effort professionnel supplémentaire
• 384090 pour un coût directement lié à la prestation (petit matériel et matériel de consommation à l’occasion d’une prestation technique, anesthésie, coûts de désinfection et stérilisation)
• 384112 pour un coût indirect (coût du local, frais de personnel)
• 384134 pour un supplément sans aucune précision

Catégorie 2 : prestations qui ne répondent pas aux conditions de remboursement

• Code de prestation : pseudocode générique 384215
• Prestation relative : le code de nomenclature de la prestation que vous attesteriez normalement si les conditions de remboursement étaient remplies. Si plusieurs numéros de code avec la même description sont éligibles, vous pouvez choisir lequel mentionner.

Catégorie 3 : Prestations hors nomenclature

• Code de prestation : pseudocode générique 384230
• Champ de texte libre : Vous pouvez y inscrire une description de la prestation ou le numéro de code de nomenclature d'une prestation similaire existante.

Catégorie 4 : matériel, technique ou instrument hors prestation

• Code de prestation :
  • 384156 pour les coûts de matériel
  • 384171 pour les coûts d'anesthésie
  • 384193 pour les coûts de traitement de la prestation
• Champ de texte libre : Vous pouvez y inscrire une description du matériel, de la technique ou de l'instrument.
• Prestation relative : le code de nomenclature de la prestation remboursable pour laquelle le matériel, la technique ou l'instrument sont facturés

Facturation électronique obligatoire

A partir du 1er septembre 2025, vous devrez facturer vos prestations ambulatoires aux organismes assureurs obligatoirement par voie électronique, tant dans le cadre du régime du tiers payant (eFact) qu'en dehors (eAttest).

FAQ

Les réponses aux questions les plus fréquemment posées se trouvent dans la FAQ.