Contrôle

Nous contrôlons la bonne application de la réglementation. En effet, les dispensateurs de soins individuels, les établissements de soins, les mutualités et les citoyens doivent appliquer correctement les règles de l’assurance soins de santé et indemnités. Ce contrôle garantit que le système d’assurance belge reste de qualité et financièrement viable.

 

Les objectifs du contrôle

Notre contrôle poursuit un double objectif :

  • l’application correcte de la réglementation
  • la prévention de la fraude, à la fois dans le secteur des soins de santé et dans celui des indemnités octroyées en cas de maladie et de maternité.


Nos services de contrôle

Les 2 services de contrôle de l’INAMI sont :

  • le Service du contrôle administratif (SCA), qui contrôle en particulier que les mutualités appliquent correctement les conditions de l’assurance soins de santé et indemnités, mais aussi que les patients et les citoyens respectent ces conditions dans le cadre de la lutte contre la fraude sociale.
  • le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM), qui contrôle les dispensateurs de soins (individuels et établissements). Ce service a aussi pour mission d’informer les dispensateurs et d'évaluer les prestations de santé. La publication Missions et procédures du SECM explique ces missions.

Le contrôle pour une plus grande efficience de l’assurance soins de santé

Lutter contre les soins inutiles, inappropriés ou non conformes est un objectif permanent et devient, dans le contexte budgétaire actuel, plus important que jamais. Pour répondre à ce besoin, le Plan d'action en matière de contrôle des soins de santé 2018-2020 avance une série de mesures et de nouvelles méthodes pour limiter la dispensation de soins inefficaces.

Le contrôle de l’incapacité de travail

Si vous êtes en incapacité de travail, notre commission de médecins peut vous convoquer pour un contrôle médical . Le contrôle médical est obligatoire. Si vous ne vous y présentez pas sans raison valable, vous perdez votre indemnité d’incapacité de travail.

Le contrôle du maximum à facturer

Le maximum à facturer (MAF) limite le risque de devoir supporter des coûts médicaux trop élevés. Ce sont les mutualités qui contrôlent  si vous pouvez bénéficier du MAF, avec l’aide du Service public fédéral (SPF) Finances et la nôtre.

Le contrôle de l’intervention majorée

Nous effectuons un contrôle de l’intervention majorée  sur base d’un fichier répertoriant les assurés sociaux qui bénéficient de l’intervention majorée (I.M.) en date du 1er janvier.  Nous demandons ensuite au SPF Finances de nous communiquer les revenus bruts imposables des personnes figurant dans ce fichier.

Le contrôle dans le secteur de la santé au niveau européen

Au niveau européen, le “European healthcare fraud and corruption network” (EHFCN) – dont nous faisons partie - lutte contre la fraude et la corruption dans le secteur de la santé.

 

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Dernière mise à jour 24 septembre 2018