15  Discussie

15.1 Samenwerking tussen ziekenhuizen

15.1.1 Verwijzende ziekenhuizen

Uit de interviews blijkt dat er nood is aan duidelijkheid en uitbreiding van de formele, functionele samenwerkingsafspraken tussen de verwijzende ziekenhuizen en de referentiecentra.

Momenteel zijn deze afspraken vooral administratief en juridisch van aard. Een inhoudelijke beschrijving van het behandelplan en patiëntentraject, inclusief de gedeelde zorgtaken in de pre- en postoperatieve fase, is momenteel beperkt beschikbaar.

Een voorbeeld hiervan zijn de multidisciplinaire (oncologische) consulten - M(O)C’s. Uit de registratie van de M(O)C’s en het terreinbezoek met nazicht van de geselecteerde verblijven blijkt dat het beleid van vrijwel alle patiënten die complexe slokdarmchirurgie hebben ondergaan, ook besproken werd op een M(O)C verbonden aan het referentiecentrum. Het principe kan in de toekomst worden uitgebreid naar alle potentiële patiënten voor complexe slokdarmchirurgie (of alle patiënten met maligne pathologie) en opgenomen in een SLA tussen verwijzende ziekenhuizen en referentiecentra.

15.1.2 Centra in de overeenkomst

Uit de audit blijkt dat de samenwerking en kennisdeling tussen de verschillende referentiecentra beperkt is.

Het delen van ervaringen en expertise kan waardevol zijn om best practices te identificeren en richtlijnen te formuleren. Meer interactie tussen de centra kan bovendien bijdragen aan de training en opleiding van chirurgen, evenals aan het multidisciplinaire team bij de implementatie van nieuwe chirurgische en/of multimodale behandelingstechnieken.

Daarnaast werd opgemerkt dat complexe slokdarmchirurgie in verschillende centra wordt uitgevoerd door een team van twee chirurgen. De werkbelasting, de opbouw en het behoud van specifieke expertise binnen een chirurgenteam kunnen in bepaalde centra ongelijk verdeeld zijn.

Voor specifieke interventies tijdens wachtdiensten verzorgen deze specialisten de (achter)wacht. Formele samenwerking tussen de referentiecentra kan een mogelijke piste bieden voor het organiseren van permanentie, met het oog op continuïteit en (geografische) toegankelijkheid bij ongeplande (sub)acute zorgnoden. Deze opmerking geldt ook voor specialistische interventionele endoscopische en radiologische behandelingen.

15.2 Zorgbeleid en kwaliteit

15.2.1 Perioperatieve protocollen

In alle centra is er een groeiende aandacht voor de organisatie van het multidisciplinair team, het patiëntentraject en de pre-, per- en postoperatieve protocollen.

Momenteel bestaat er nog steeds variabiliteit in de aanpak van complexe slokdarmchirurgie. Dit vertaalt zich onder meer in verschillen in verblijfsduur, gebruik van de dienst intensieve zorgen, en werd ook vastgesteld in de voorgelegde protocollen.

Uniformiteit mag echter geen doel op zich zijn, wel het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie. Het is belangrijk om in de door de centra toegepaste protocollen en patiëntenzorgtrajecten de elementen te identificeren die bijdragen aan “appropriate care”, zoals weergegeven in de actuele EBM-bronnen. De ambitie is om in de complexe chirurgie dezelfde gezondheidsdoelstellingen na te streven zoals beschreven in het “Quintuple Aim”-model.

15.2.2 Gegevensregistratie

De centra registreren actief gegevens over complexe slokdarmchirurgie. Dit gebeurt in het kader van de overeenkomst, met rapportering aan het Kankerregister, maar ook met de intentie tot (zelf)evaluatie en deelname aan wetenschappelijk onderzoek.

Om de kwaliteit en betrouwbaarheid van de geregistreerde klinische gegevens (zoals complicaties, chirurgische uitkomstmaten en patiëntenkarakteristieken) te verhogen, is er volgens de betrokken actoren nood aan duidelijke definities, uniforme toepassing van afspraken en een vorm van opvolging. Een vaak aangehaald voorbeeld betreft de anatomopathologische criteria voor R0-resecties.

De registratie van complicaties volgens de Clavien-Dindo-classificatie is afgesproken met het Kankerregister, maar de toepassing ervan blijkt in de praktijk niet uniform te zijn. Er is bovendien een discrepantie tussen de MZG-gegevens van een verblijf en de complicatieregistraties van het Kankerregister. Zo kan het voorkomen dat een patiënt volgens de MZG behandeld wordt voor een pneumonie tijdens het perioperatieve verblijf, terwijl dit niet wordt opgenomen in de complicatieregistratie van het Kankerregister. De arts (chirurg) die verantwoordelijk is voor de communicatie met het Kankerregister kan andere (striktere) criteria hanteren dan de codeercel van het ziekenhuis, die rechtstreekse gegevens zoals de diagnose ‘pneumonie’ uit een artsenverslag extraheren vanuit het EPD volgens de codeerregels.

15.2.3 Volumevereisten

De data-analyse van de administratieve facturatiegegevens toont aan dat drie centra de volumevereisten voor slokdarmingrepen enkel konden behalen door samenwerking met een ander centrum. Deze ingrepen worden vrijwel altijd als hoofdingreep uitgevoerd (normprestatiecode 0 of 5) en slechts zelden als bijkomende ingreep (normprestatiecode 1 of 2).

Voor een correcte evaluatie van de volumevereisten is het essentieel dat de complexe slokdarmingreep overeenkomt met de gefactureerde nomenclatuurcode. Op nationaal niveau bestaan aanzienlijke verschillen in het aantal ingrepen tussen de centra. Het grootste centrum voerde iets meer dan 400 ingrepen uit in de eerste drie jaren van de overeenkomst, tegenover enkele centra met ongeveer 60 ingrepen in dezelfde periode. Bovendien zijn de ingrepen niet gelijk verdeeld tussen de twee chirurgen die minimaal vereist zijn volgens de overeenkomst: vaak voert één chirurg het merendeel van de ingrepen als hoofdchirurg uit.

Twee centra vormen hierop een positieve uitzondering: zij voerden respectievelijk 403 en 218 ingrepen uit in de eerste drie jaren, met een gelijkwaardige verdeling tussen de twee (of meerdere) slokdarmchirurgen.

Een belangrijke nuance in de interpretatie van deze data is dat complexe slokdarmingrepen in de meeste gevallen in duo worden uitgevoerd. Hierbij wordt één arts gehonoreerd als hoofdchirurg (normprestatiecode 0 of 5) en een andere chirurg als ‘operatieve hulp’ (normprestatiecode 1 of 2). Eén ingreep draagt dus bij tot de ervaringsopbouw van meerdere chirurgen.

Sinds de invoering van de overeenkomst is het aantal actieve chirurgen in de complexe slokdarmchirurgie fors gedaald — bijna gehalveerd — terwijl het aantal ingrepen stabiel bleef. Dit draagt bij tot een verhoogde ervaring en expertiseopbouw binnen deze beperktere groep gespecialiseerde chirurgen. De ervaring van deze ingeperkte artsengroep is dus gestegen.

15.2.4 Het elektronisch patiëntendossier

Tijdens het terreinbezoek werden patiëntendossiers van verblijven met complexe slokdarmchirurgie geraadpleegd. Hierbij werd aandacht besteed aan elementen uit de ontslagbrief, het operatieverslag en het anesthesieverslag.

De kwaliteit van het elektronisch patiëntendossier, en bij uitbreiding de communicatie naar (externe) zorgverleners – zoals onder andere weergegeven in de BMUC-criteria – blijft essentieel om de continuïteit van zorg, zowel in het ziekenhuis als ambulant, te garanderen. Bij het bewaren en archiveren van (medische) dossiergegevens moet men waken over de duidelijkheid en de mogelijkheid om de nodige gegevens vlot terug te vinden.

In de communicatie naar de eerste lijn of het verwijzend ziekenhuis moet cruciale informatie worden meegegeven, zodat bij (sub)acute medische verwikkelingen de best mogelijke acties kunnen worden ondernomen.

15.3 Opleiding

Momenteel worden er, voor dezelfde of soortgelijke pathologie, verschillende chirurgische technieken toegepast binnen de complexe slokdarmchirurgie. Volgens de interviews passen momenteel alle centra, met uitzondering van één ziekenhuis, minimaal invasieve technieken toe bij complexe slokdarmchirurgie. Twee centra maken bovendien gebruik van robotchirurgie voor dergelijke ingrepen.

Er bestaat geen uniforme definitie van “bekwaamheid” zoals beschreven in de overeenkomst. Volgens de geïnterviewde vertegenwoordigers zijn er geen nationale afspraken hierover. De ‘bekwaamheid’ wordt momenteel ingevuld en beoordeeld door het ziekenhuis en het chirurgisch team zelf. Dit geldt zowel voor de opleiding van het “vaste verpleegkundig team met specifieke ervaring” als voor het leertraject dat gepaard gaat met de implementatie van nieuwe chirurgische en multimodale technieken.

15.4 Toekomst overeenkomst complexe slokdarmchirurgie

Peer-review, onder toezicht van de stuurgroep, ABES en andere partners, kan een manier zijn om de geregistreerde klinische en administratieve gegevens (zowel MZG- als facturatiegegevens), samen met de data die aan het Kankerregister worden aangeleverd, te verifiëren. Uniformiteit en eenduidigheid zijn hierbij essentieel.Alleen zo kan de Stichting het Kankerregister de evaluatie van de overeenkomst betrouwbaar rapporteren.

Volgens ABES zijn er sinds de start van de overeenkomst en de oprichting van hun wetenschappelijke vereniging al meerdere stappen ondernomen om samenwerking tussen de verschillende nationale experten en referentiecentra te bevorderen. Daarbij zijn adviezen geformuleerd om de evaluatie van de overeenkomst te verbeteren en de kwaliteit van de complexe slokdarmchirurgie in België te verhogen. In dit kader blijft een adviserende rol belangrijk, onder meer bij het aanduiden van ‘best practices’ ter ondersteuning van het perioperatief beleid, evenals voor het voor- en natraject. Daarnaast kan het nuttig zijn om de opleiding en vereiste vaardigheden van het verpleegkundig en (para)medisch team uitgebreider te omschrijven in de overeenkomst.