| HCI | Is there a Service level agreement with transferring hospitals? Can this be shown? |
|---|---|
| O01 | Y |
| O02 | Y |
| O03 | Y |
| O04 | Y |
| O05 | Y |
| O06 | Y |
| O08 | Y |
| O09 | Y |
| O10 | Y |
| mean | 1.0 |
12 Interview
Het interview met het diensthoofd en/of de chirurg(en) die verantwoordelijk zijn voor slokdarmchirurgie, dan wel hun gemachtigde vertegenwoordigers, heeft tot doel inzicht te verkrijgen in de wijze waarop het centrum de verbintenis inzake complexe slokdarmchirurgie aangaat en deze in de praktijk toepast. De bevindingen van negen centra zijn samengebracht in een geanonimiseerde samenvatting, waarbij geen individuele ziekenhuizen worden geïdentificeerd. Eén centrum heeft zich per 17 februari 2023 uit de overeenkomst teruggetrokken.
12.1 Organisatie en samenwerking
Dit gedeelte behandelt de organisatie van de dienst die verbonden is aan de complexe slokdarmchirurgie. De artsen geven toelichting bij de wijze waarop de personeelsbezetting en de continuïteit van de zorg worden gewaarborgd, evenals bij de samenwerking met de verwijzende ziekenhuizen.
12.1.1 Samenwerking verwijzende ziekenhuizen en referentiecentra
De functionele samenwerking tussen de verwijzende ziekenhuizen en de chirurgische referentiecentra kan worden vastgelegd in een Service Level Agreement (SLA). In de helft van de ziekenhuizen betreft de SLA een louter juridisch-administratief document, zonder vermelding van praktische afspraken met betrekking tot de zorg voor de patiënt. In de vier ziekenhuizen waar de SLA wel praktische afspraken bevat, blijkt de inhoud sterk te variëren. Wat betreft het aanbod van specialistische zorg, biedt het merendeel van de centra vrijwel alle diagnostische en therapeutische mogelijkheden aan inzake complexe slokdarmchirurgie. Twee ziekenhuizen verwijzen patiënten door naar andere instellingen voor radiotherapie, en één centrum verwijst patiënten door voor pharyngolaryngectomie-ingrepen. Het beleid inzake (oligo)metastasen verschilt per expertisecentrum. In drie centra bestaat de mogelijkheid om chirurgisch in te grijpen bij oligometastasen, afhankelijk van de uitkomst van het multidisciplinair overleg. Indien een heelkundige behandeling niet aangewezen is, wordt de zorg voor de patiënt overgedragen aan de dienst oncologie van het referentiecentrum of aan het verwijzende ziekenhuis.
12.1.2 Indicatiestelling chirurgie
De resectabiliteit wordt volgens de centra bepaald door het type pathologie en/of maligniteit, de tumorclassificatie (TNM-classificatie) en de ligging van de tumor. Daarnaast geven alle centra aan dat de algemene toestand en de motivatie van de patiënt meewegen in de beslissing om chirurgisch te behandelen. Leeftijd wordt in dit verband als een ondergeschikte factor beschouwd.
12.1.3 Capaciteit en continuïteit van de zorgen
Alle centra geven aan dat zij beschikken over de specialisten zoals beschreven in de overeenkomst inzake complexe slokdarmchirurgie (zie Tabel 12.2 ). De ziekenhuizen lichten toe hoe de continuïteit van zorg is georganiseerd, zowel voor patiënten die perioperatief op de chirurgische afdeling verblijven als voor patiënten die zich via de spoeddienst aanmelden. In sommige ziekenhuizen zijn formeel uitgeschreven procedures van toepassing; in andere betreft het eerder een algemene werkwijze die organisch is gegroeid en nadien werd geconsolideerd.
| HCI | Surgeon | Oncologist | Interventionalist | Gastroenterologist | Specialised Anaesthetists | Otolaryngologist |
|---|---|---|---|---|---|---|
| O01 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O02 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O03 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O04 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O05 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O06 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O08 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O09 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O10 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| mean | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 |
In ziekenhuizen waar een arts-specialist in opleiding (ASO) werkzaam is, wordt deze doorgaans als eerste gecontacteerd bij een ongepland medisch consult of bij complicaties op de chirurgische afdeling, evenals wanneer een patiënt zich aanmeldt op de dienst spoedgevallen. Indien nodig vindt laagdrempelig overleg plaats met de behandelende chirurg of een collega-slokdarmchirurg. Tijdens de wachtdiensten is er steeds een slokdarmchirurg van (achter)wacht beschikbaar en oproepbaar.
Tabel 12.3 Tijdens de wachtdiensten zijn interventionele radiologen en endoscopisten meestal niet fysiek aanwezig in het centrum, maar beschikbaar via oproepbare wacht. Een radioloog voor diagnostische medische beeldvorming is volgens meerdere centra wel steeds aanwezig in het centrum, ook tijdens wachtdiensten.
| HCI | on call | in hospital | on call | in hospital | on call | in hospital |
|---|---|---|---|---|---|---|
| O01 | Y | Y | Y | N | Y | Y |
| O02 | Y | N | Y | N | Y | N |
| O03 | N | Y | Y | N | Y | N |
| O04 | Y | N | Y | N | Y | N |
| O05 | Y | Y | Y | N | Y | N |
| O06 | N | Y | Y | N | Y | N |
| O08 | N | Y | Y | N | Y | N |
| O09 | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O10 | N | Y | Y | N | Y | N |
| mean | 0.6 | 0.8 | 1.0 | 0.1 | 1.0 | 0.2 |
12.2 Zelfevaluatie en procesverbetering
Alle ziekenhuizen gebruiken deze gegevens, alsook de rapporten van het kankerregister voor kwaliteitsverbetering. Ze komen intern aan bod tijdens stafvergaderingen, specifieke werkgroepen of multidisciplinaire vergaderingen.
In dit gedeelte lichten de referentiecentra toe welke (chirurgische) uitkomstmaten worden geregistreerd (zie Tabel 12.4). Dit gebeurt enerzijds ten behoeve van het kankerregister en de opvolging van de overeenkomst, en anderzijds als onderdeel van een (zelf)evaluatieproces. De centra kunnen hierbij bijdragen aan klinisch-wetenschappelijk onderzoek en hun eigen zorgkwaliteit afstemmen op de actuele evidence-based medicine.
De bezochte ziekenhuizen houden een interne databank bij waarin chirurgische uitkomstmaten worden geregistreerd, waaronder conversieratio, fistelratio, verblijfsduur, postoperatieve morbiditeit, (chirurgische) heringrepen, perioperatief overlijden en korte- en langetermijnmortaliteit. Deze gegevens zijn bestemd voor rapportering aan het kankerregister. Meerdere ziekenhuizen registreren daarnaast bijkomende gegevens om hun praktijkvoering in kaart te brengen, zoals de door de patiënt gerapporteerde kwaliteit van leven. Alle ziekenhuizen gebruiken deze gegevens, evenals de rapporten van het kankerregister, voor kwaliteitsverbetering. Ze worden intern besproken tijdens stafvergaderingen, specifieke werkgroepen of multidisciplinaire overlegmomenten.
| HCI | Conversion rate | Fistula rate | Length of stay | Post operative morbidity | Surgical reintervention rate | Perioperative mortality | Long term mortality | PROM/PREM/QoL |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| O01 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O02 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O03 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O04 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| O05 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| O06 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| O08 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| O09 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | N |
| O10 | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y |
| mean | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 0.6 |
Uitwisseling met externe collega’s en experten is mogelijk via initiatieven zoals de “Audit voor de Belgische slokdarmchirurgie” (ABES), de “Belgische Week van de Chirurgie” of de Belgische vakgroep voor “Upper GI Surgery”. Voor de helft van de geauditeerde ziekenhuizen vormen deze resultaten het onderwerp van nationale of internationale publicaties in de vakliteratuur. [1]
Naast de registratie van gegevens via het kankerregister, worden ook andere platformen gebruikt om informatie en resultaten te delen en te vergelijken, waaronder:
- Groupe francophone de Réhabilitation Améliorée après Chirurgie (GRACE) - International Esophageal Database (ESODATA) - Europese Minimally Invasive Oesophagectomy denktank (MIO) - Audit voor Belgian Esophageal Surgery (ABES) - International Society for Diseases of the Esophagus (ISDE) - Dutch Upper Gastrointestinal Cancer Audit (DUCA) - Oesophago-Gastric Anastomosis Audit (OGAA)
[1] Lijst met publicaties die de ziekenhuizen hebben doorgegeven als voorbeeld.
| HCI | Do you compare your results in a standardized way (or through studies) at an international level? | When was the last comparison? | Plan to benchmark in the future? |
|---|---|---|---|
| O01 | Y | 2023 | N |
| O02 | Y | 2022 | N |
| O03 | N | N | |
| O04 | N | Y | |
| O05 | N | Y | |
| O06 | N | Y | |
| O08 | N | Y | |
| O09 | Y | N | |
| O10 | Y | 2023 | N |
| mean | 0.4 | 0.4 |
12.3 Geïnformeerde toestemming
De ingrepen die onder de overeenkomst vallen, zijn niet alleen technisch complex, maar vereisen ook een optimaal perioperatief traject. De patiënt dient voorafgaand aan de instemming met het medisch beleid voldoende geïnformeerd te worden over de mogelijke complicaties, de voor- en nadelen, en de alternatieve behandelingsopties. In dit kader is ‘shared decision making’ een essentieel onderdeel van het traject bij complexe chirurgie. Alle gespecialiseerde centra geven aan dit een belangrijk aspect te vinden binnen het preoperatieve traject. De praktische invulling hiervan verschilt per centrum.
De patiënt raadpleegt preoperatief de verschillende specialisten die betrokken zijn bij het zorgtraject. Dit omvat steeds een consultatie bij de chirurg en de anesthesist, en in sommige gevallen ook bij de zorgcoördinator of verantwoordelijke verpleegkundige, de diëtist, de kinesist en eventueel andere specialisten bij specifieke comorbiditeiten (zoals de cardioloog).
De preoperatieve raadpleging bij de chirurg (eventueel in combinatie met een coördinator) duurt doorgaans 45 tot 60 minuten. Tijdens deze raadpleging ontvangt de patiënt uitgebreide informatie en worden diens verwachtingen besproken. Er wordt toelichting gegeven over de verschillende fasen van de behandeling, alternatieve therapeutische opties met hun voor- en nadelen, indien van toepassing de verschillende operatietechnieken, de risico’s en mogelijke complicaties van het chirurgisch traject, voedingsadvies, de kosten van de operatie, de postoperatieve periode en de anesthesie.
De informatie wordt steeds mondeling verstrekt. Afhankelijk van het centrum wordt deze mondelinge toelichting aangevuld met gedrukte of digitale informatiebronnen, zoals brochures, films en illustraties.
De toestemming van de patiënt, zowel voor de specifieke ingreep als voor de algemene anesthesie, kan mondeling of schriftelijk worden verkregen. In de meeste ziekenhuizen ondertekent de patiënt een toestemmingsdocument, dat vervolgens wordt gescand en opgeslagen in het elektronisch patiëntendossier (EPD). In andere ziekenhuizen noteert de chirurg in het EPD dat de geïnformeerde toestemming werd verkregen.
12.4 Perioperatieve opvolging en beheer
12.4.1 ERAS
Bijna alle ziekenhuizen hebben elementen uit de aanbevelingen van ‘Early Recovery After major Surgery’ (ERAS) opgenomen in hun perioperatief protocol. Veel ziekenhuizen beschikken over een specifiek ERAS-protocol en/of een verantwoordelijke voor de implementatie ervan, en konden dit ook aantonen tijdens de audit ter plaatse.
| HCI | Is there an 'Enhanced recovery after surgery' (ERAS) protocol or a comparable process? Can this be shown? |
|---|---|
| O01 | Y |
| O02 | Y |
| O03 | Y |
| O04 | Y |
| O05 | N |
| O06 | Y |
| O08 | N |
| O09 | Y |
| O10 | Y |
| mean | 0.8 |
12.4.2 Verblijf dienst intensieve zorgen
Een postoperatief verblijf op de dienst intensieve zorgen is standaard in zes ziekenhuizen. De opnameduur bedraagt doorgaans 24 uur (1 dag), maar kan in bepaalde centra oplopen tot 72 uur (3 dagen). In andere centra wordt de patiënt postoperatief gedurende 24 uur of één nacht ter observatie opgenomen op een ‘middle-care’-afdeling, zoals de Post-Anaesthesie Zorgafdeling (PAZA). In deze centra is opname op de dienst intensieve zorgen enkel aangewezen in specifieke gevallen, bijvoorbeeld bij patiënten met ernstige comorbiditeiten of complicaties. De verantwoordelijke arts voor de dienst intensieve zorgen (intensivist en/of anesthesist) beslist wanneer de patiënt klaar is voor transfer naar de chirurgische verpleegafdeling. Deze beslissing wordt genomen in overleg met de behandelende chirurg en op basis van klinische en biochemische parameters, zoals onder andere respiratoire fitheid, mobilisatie, pijnscore en inflammatoire markers.
Bij de analyse van de administratieve gegevens kwam dit beleid eveneens naar voren. In sommige ziekenhuizen werden patiënten postoperatief minder vaak opgenomen op de dienst intensieve zorgen (‘I’-bedden).
12.4.3 Antibioticaprofylaxe
Tabel 12.7 Aan de centra werd gevraagd op welke wijze antibioticaprofylaxe wordt toegepast. Tevens werd nagegaan of bij de opstart van een antibioticatherapie wegens een infectie eerst een staalname (‘sampling’) plaatsvindt. Alle centra beschikken over een (pre)operatief antibioticaprofylaxeprotocol dat is aangepast aan (complexe) slokdarmchirurgie. Het meest gebruikte antibioticum is cefazoline 2 g, met herhaling na ongeveer drie uur chirurgie. De behandeling van postoperatieve infecties wordt besproken in het onderdeel ‘Complicaties’.
| HCI | Disposition and presentation of adapted protocol for antibiotic prophylaxis | Disposition and presentation of protocol for postoperative infections | sampling before initiating antibiotic therapy |
|---|---|---|---|
| O01 | Y | Y | N |
| O02 | Y | Y | Y |
| O03 | Y | Y | Y |
| O04 | Y | Y | Y |
| O05 | Y | Y | Y |
| O06 | Y | Y | Y |
| O08 | Y | N | Y |
| O09 | Y | Y | Y |
| O10 | Y | Y | Y |
| mean | 1.0 | 0.9 | 0.9 |
12.4.4 Tromboseprofylaxe en antistolling
Alle centra beschikken over een intern protocol voor tromboseprofylaxe dat is aangepast aan het type chirurgie, met gebruik van laagmoleculairgewichtheparine. Dit protocol verschilt tussen de bezochte centra.
| HCI | Is there a sufficiently specific protocol regarding the use of anticoagulants for oncological surgery/pancreatic surgery/esophageal surgery? Can this be shown? |
|---|---|
| O01 | Y |
| O02 | Y |
| O03 | Y |
| O04 | Y |
| O05 | Y |
| O06 | Y |
| O08 | Y |
| O09 | Y |
| O10 | Y |
| mean | 1.0 |
12.4.5 Drainbeheer
Peroperatief worden in elk centrum drains geplaatst. Het type drain kan variëren, maar meestal gaat het om thoraxdrains (of een transhiatale drain). In sommige gevallen verkiezen chirurgen zachte siliconendrains. De duur van de drainage is variabel, maar in de meeste centra worden de drains ten vroegste 48 uur postoperatief verwijderd. Het aspect van het drainvocht (chyleus, troebel of bloederig) en het debiet worden nauwgezet opgevolgd. De meeste centra verwijderen de drains bij een debiet van minder dan 200–300 cc helder vocht, eventueel ondersteund door een geruststellende RX SMD (slokdarm-maag-duodenum).
12.4.6 Fysieke revalidatie en mentaal welzijn
De meeste ziekenhuizen geven aan dat er overdag tijdens de week een vaste kinesist beschikbaar is op de afdeling voor revalidatie. In het weekend is er doorgaans een kinesist van wacht beschikbaar.
Het preoperatieve prehabilitatieprogramma omvat fysieke aspecten (zoals ademhalingsoefeningen, mobilisatie, krachttraining en cardiotraining), nutritionele aspecten (screening, advies, en eventueel het opstarten van bijvoeding of aanvullende voeding bij malnutritie), aspecten rond mentaal en sociaal welzijn (ondersteuning door een psycholoog en de sociale dienst, relaxatieoefeningen, groepsgesprekken), en aspecten rond levensstijl (zoals rookstop).De inhoud en structuur van dit programma verschillen per ziekenhuis. In dit kader wordt ook gewezen op het belang van samenwerking met de patiënt en het verwijzende ziekenhuis.
De postoperatieve revalidatie start op dag 0 of dag 1 en bestaat hoofdzakelijk uit ademhalingskinesitherapie en mobilisatieoefeningen. Vaak wordt een voorschrift meegegeven voor ambulante kinesitherapie na ontslag uit het ziekenhuis. Er is zelden sprake van doorverwijzing naar een revalidatiecentrum.
Spirometrie wordt in veel ziekenhuizen zowel pre- als postoperatief gebruikt als trainingsinstrument binnen een oefenschema, zowel tijdens de hospitalisatie als ambulant. De uitleg over het gebruik wordt meestal gegeven door de kinesist, maar soms ook door andere zorgverleners (zoals een verpleegkundige of zorgcoördinator). In sommige ziekenhuizen zijn hiervoor specifieke informatiebrochures beschikbaar. De informatie wordt vaak verstrekt tijdens de preoperatieve consultatie, hetzij in het verwijzende ziekenhuis, hetzij in het referentiecentrum.
Alle ziekenhuizen geven aan dat er aandacht wordt besteed aan het mentaal welzijn van de patiënt. Deze opvolging wordt zowel pre- als postoperatief opgenomen door de verpleegkundige, chirurg of zorgcoördinator. Een psycholoog wordt meestal ingeschakeld op vraag van de zorgverlener of de patiënt, en kan ook deelnemen aan het multidisciplinair overleg. In sommige ziekenhuizen wordt ook aandacht besteed aan de psychologische ondersteuning van de familie van de patiënt. In bepaalde centra is deze ondersteuning uitgebouwd tot een breder welzijnsaanbod.
| HCI | Availability of preoperative prehabilitation | Availability of postoperative rehabilitation | Use of spirometry as a training tool |
|---|---|---|---|
| O01 | Y | Y | Y |
| O02 | N | Y | N |
| O03 | Y | Y | Y |
| O04 | Y | Y | Y |
| O05 | Y | N | Y |
| O06 | Y | Y | Y |
| O08 | Y | N | Y |
| O09 | Y | Y | Y |
| O10 | Y | Y | Y |
| mean | 0.9 | 0.8 | 0.9 |
12.4.7 Nutritie
Het beoordelen van de voedingstoestand van de patiënt is een essentieel onderdeel van het zorgtraject en vindt plaats vóór opname, tijdens de perioperatieve hospitalisatieperiode en in de periode na ontslag. Deze beoordeling kan invloed hebben op het medisch beleid, met betrekking tot de timing van de operatie, de indicatie om te opereren en de duur en frequentie van de follow-up.
In de meeste centra wordt de voedingstoestand regelmatig beoordeeld door verschillende zorgverleners, waaronder de chirurg, de diëtist en mogelijk ook de anesthesist en oncoloog. In sommige gevallen zijn ook de gastro-enteroloog en voedingsdeskundige (in Waalse centra) betrokken.
De poliklinische follow-up wordt in eerste instantie verzorgd door de chirurg tijdens de ambulante consultaties, maar wordt voornamelijk opgenomen door de diëtist. Meerdere centra geven aan dat er ambulante opvolging is door een diëtist of zorgcoördinator (verpleegkundige), onder de vorm van telefonische ondersteuning. Indien nodig, bijvoorbeeld bij een patiënt met een jejunostomie, kan een consultatie plaatsvinden.
Tijdens de beoordeling van de voedingstoestand worden doorgaans de volgende parameters geregistreerd: gewicht, lengte, BMI, mate van gewichtsverlies (procentueel of absoluut) en de algemene toestand van de patiënt. Daarnaast worden ook de graad van ondervoeding, de mate van dysfagie, de nood aan voedingssupplementen en de caloriebehoefte geëvalueerd. Er is tevens aandacht voor biochemische markers zoals albumine, pre-albumine, ferritine, vitamine B12 en B1.
Acht centra beschikken over een interventieprotocol in geval van ondervoeding. Vijf centra plaatsen standaard een jejunostomie voorafgaand aan de ingreep. Volgens het trajectprotocol van een ander centrum ontvangen alle patiënten, ongeacht hun voedingsstatus, gedurende één week voedingsondersteuning thuis.
In de meeste centra worden maatregelen genomen op basis van de NRS-score (Nutritional Risk Screening) en/of de MUST-score (Malnutrition Universal Screening Tool).
In geval van matige ondervoeding worden voedingssupplementen opgestart op basis van de calorie- en eiwitbehoefte. Een maagsonde wordt overwogen voor enterale voeding, vooral bij patiënten met dysfagie.
| HCI | Existence and presentation of intervention protocol |
|---|---|
| O01 | Y |
| O02 | Y |
| O03 | Y |
| O04 | Y |
| O05 | Y |
| O06 | N |
| O08 | Y |
| O09 | Y |
| O10 | Y |
| mean | 0.9 |
12.5 Complicaties
Herkenning en opvolging van complicaties in de directe postoperatieve periode tijdens de hospitalisatie.
12.5.1 Monitoring
Als algemene regel geldt dat postoperatieve patiënten dagelijks (meermaals) klinisch worden geëvalueerd. Zorgvuldige monitoring wordt verzekerd aan de hand van de volgende elementen:
- Monitoring van klinische parameters zoals lichaamstemperatuur, bloeddruk, zuurstofsaturatie, ademhalingsfrequentie, diurese en toezicht op drains (debiet en aspect van het drainagevocht).
- Biochemische parameters, waaronder ontstekingswaarden en de Noble and Underwood (NUn)-score.
- Pijnbeoordeling.
- Beeldvorming: radiologische opvolging via standaardprocedures (RX-thorax en/of CT-scan) of indien klinisch geïndiceerd.Endoscopische controle kan eveneens worden uitgevoerd.
- Gebruik van de Early Warning Score (EWS).
- Detectie van stemproblemen en, indien nodig, evaluatie door een logopedist bij het opstarten van de voeding.
12.5.2 Dehiscentie en (naad)lekkage
De opsporing en behandeling van postoperatieve dehiscentie en (naad)lekkages gebeurt aan de hand van standaard geplande onderzoeken en klinische opvolging. In overeenstemming met de klinische toestand en het te volgen protocol kunnen aanvullende onderzoeken worden uitgevoerd.
De volgende onderzoeken worden systematisch toegepast in de verschillende centra: dagelijkse RX-thorax en RX-SMD tussen dag 5 en dag 7. Bij twijfel wordt laagdrempelig en snel overgegaan tot verdere diagnostiek, zoals een CT-thorax met contrast en endoscopisch onderzoek.
Eso-SPONGE® (endoluminale negatieve druktherapie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal) wordt eveneens genoemd als behandelingsoptie bij naadlekkage in de slokdarmregio.
12.5.3 Stembandproblemen
Volgens de geïnterviewde artsen treden stembandproblemen vaker op bij gebruik van de cervicale chirurgische toegangsweg. Deze methode zou minder frequent worden toegepast dan de thoracale toegangsweg.
Perioperatief kan preventief gebruik worden gemaakt van neuromonitoring, voorafgegaan door een analyse van de stembanden.
Robotdissectie wordt als nauwkeuriger beschouwd, aangezien de zenuwen beter gespaard kunnen worden dankzij een gedetailleerd 3D-beeld en minder manipulatie. Postoperatief voert een NKO-arts en/of logopedist een evaluatie uit bij het optreden van heesheid of slikproblemen, of standaard wanneer de ingreep is uitgevoerd via een incisie in drie richtingen. Indien revalidatie nodig is, wordt deze verzorgd door een logopedist.
12.5.4 Postoperatieve bloeding
Voor de detectie van een postoperatieve bloeding tijdens de hospitalisatie worden in alle ziekenhuizen standaard klinische en biomedische parameters gecontroleerd.
De behandeling wordt bepaald op basis van de klinische toestand. Dit kan gaan van een diagnostische CT-scan (met contrast), interventioneel radiologisch of endoscopisch ingrijpen tot een chirurgische (her)ingreep.
Alle ziekenhuizen geven voorrang aan onderzoeken met een angioscan.
12.5.5 Infecties
Volgens de ziekenhuizen neemt men, bij postoperatief vermoeden van een infectie, bij opstart van antibioticatherapie altijd eerst verschillende stalen af voor cultuur. Deze stalen worden genomen in overeenstemming met de mogelijke bron van infectie en op basis van de klinische toestand van de patiënt. De volgende stalen worden genomen: bloedstaal, sputum, urine, feces, drainvloeistof, stalen van de centrale katheter, endoscopische stalen en wondculturen.
Het antibioticabeleid wordt aangepast volgens de evolutie van de klinische toestand, de cultuurname, het intern infectiebeleid en de nationale (BAPCOC) richtlijnen. De chirurg kan hierbij overleg plegen met de anesthesist en/of intensivist bij verblijf op ICU, of met de infectioloog van het centrum. Bijna alle centra hebben het protocol ter behandeling en opvolging van een postoperatieve infectie tijdens de audit getoond.
12.6 Ambulante opvolging
In dit gedeelte beschrijven we de ambulante opvolging zoals toegelicht door de centra.
De verschillende centra hanteren elk een eigen schema voor ambulante opvolging. Er is een grote variabiliteit in frequentie, interval en inhoudelijke elementen. In de meeste centra is dit geformaliseerd in een opvolgtraject.
De eerste opvolgconsultatie bij de chirurg vindt plaats vanaf één week na ontslag, in sommige centra tot één maand na ontslag, behoudens tussentijdse complicaties. Hierna volgen standaard opvolgconsultaties op variabele intervallen, afhankelijk van het centrum. In de meeste centra vindt de laatste standaard opvolgconsultatie plaats drie maanden na ontslag. Tijdens deze consultaties worden standaardonderzoeken uitgevoerd om de evolutie te evalueren. De meeste centra vermeldden RX-thorax, (PET-)CT en RX-SMD als onderdeel van hun traject.
Ongeveer de helft van de centra maakt gebruik van telefonische consultaties om patiënten ambulant op te volgen. Deze taak wordt opgenomen door de verpleegkundige-zorgcoördinator en/of de diëtist.
Bij tussentijdse problemen kunnen patiënten zich rechtstreeks telefonisch wenden tot een verpleegkundige of zorgcoördinator. Indien nodig kan een (semi-)urgente consultatie plaatsvinden bij de chirurg, of opname/evaluatie via de dienst spoedgevallen van het gespecialiseerd centrum. Soms meldt de patiënt zich echter aan bij een lokaal ziekenhuis bij complicaties, waardoor minder snel kan worden ingegrepen bij zeer dringende medisch-specialistische situaties.
12.7 Chemotherapie
Alle ziekenhuizen beschikken over een chemotherapieprotocol (zie Tabel 14.3). De oncoloog is verantwoordelijk voor dit protocol, soms in samenwerking met gastro-enterologen en ziekenhuisapothekers.
De chemotherapieprotocollen zijn afhankelijk van de klinisch-pathologische toestand. Ze variëren naargelang de aanwezigheid van metastasen, de lokalisatie en het type kanker, en of de behandeling wordt gecombineerd met radiotherapie. In het geval van enkel chemotherapie, en bij een adenocarcinoom gelokaliseerd in de onderste slokdarm, de junctie en de cardia, is het meest gebruikte protocol het ‘FLOT’-protocol: vier preoperatieve sessies en vier postoperatieve sessies, met tussenpozen van twee weken. In het geval van chemoradiotherapie/radiochirurgie, bij plaveiselcelcarcinoom, of indien de postoperatieve behandeling met het ‘FLOT’-schema te belastend is, wordt het ‘FOLFOX’-protocol toegepast. De belangrijkste redenen om niet met chemotherapie te starten zijn:
- Ernstige achteruitgang van de algemene toestand van de patiënt (fragiele patiënt)
- Comorbiditeiten (nierfunctiestoornis, hematologische intolerantie voor chemotherapieproducten)
- Weigering van de patiënt
De leeftijd van een patiënt is doorgaans geen reden om niet te starten met chemotherapie. De belangrijkste redenen om de chemotherapie voortijdig af te breken zijn:
- Overmatige toxiciteit (neurotoxiciteit, nefrotoxiciteit, hematologische intolerantie met beenmergaplasie, trombocytopenie, neutropenie)
- Aanzienlijke achteruitgang van de algemene conditie Progressie van de ziekte (ontwikkeling van metastasen)
- Overlijden
Alle ziekenhuizen hebben een protocol om hun medisch team (verpleegkundigen, artsen, apothekers, enz.) te beschermen tegen de risico’s van het gebruik van cytostatica. Daarnaast beschikken ze over een protocol voor het omgaan met incidenten en ongevallen.
| HCI | Is there a protocol for chemotherapy before or after surgery? Can this be shown? |
|---|---|
| O01 | Y |
| O02 | Y |
| O03 | Y |
| O04 | Y |
| O05 | Y |
| O06 | Y |
| O08 | Y |
| O09 | Y |
| O10 | Y |
| mean | 1.0 |
12.8 Training
Tabel 12.12 toont voor de toegangswegen (open versus minimaal invasief) welke algemene chirurgische technieken de verschillende centra momenteel aanbieden. Er is nog verdere differentiatie binnen elke algemene groep, maar hier wordt niet dieper op ingegaan.
De criteria om het volledig beheersen van een nieuwe chirurgische techniek (minimaal invasief – MI) te evalueren, zijn niet standaard vastgelegd en kunnen per centrum verschillen. Men is het er algemeen over eens dat omschakelen naar een andere (MI-)techniek altijd gepaard gaat met een leercurve, die de chirurgische uitkomst tijdelijk negatief kan beïnvloeden. De meeste centra wensen dat potentiële stafleden een gespecialiseerd (opleidings)traject in slokdarmchirurgie doorlopen van ongeveer twee (à drie) jaar, bij voorkeur met buitenlandse ervaring.
| HCI | Open surgery | Minimally invasive | Minimally invasive robot assisted | Hybride |
|---|---|---|---|---|
| O01 | N | Y | Y | N |
| O02 | Y | Y | N | Y |
| O03 | Y | Y | N | Y |
| O04 | Y | Y | N | N |
| O05 | N | N | N | Y |
| O06 | Y | Y | N | Y |
| O08 | N | Y | N | Y |
| O09 | Y | Y | N | Y |
| O10 | Y | Y | Y | Y |
| mean | 0.7 | 0.9 | 0.2 | 0.8 |
In het algemeen is er geen officiële samenwerking tussen de centra wat betreft opleiding en het aanleren van nieuwe technieken (zie Tabel 12.13). De universitaire centra staan in voor de coördinatie en opleiding van assistent-chirurgen (in opleiding). Tijdens dit traject doorlopen zij een deel van hun opleiding/training in andere binnen- en buitenlandse ziekenhuizen/centra. Soms is er kennisuitwisseling tussen de verschillende (universitaire) centra.
Wat betreft het aanleren van nieuwe minimaal invasieve chirurgische technieken, zoals laparoscopische technieken, hybride technieken of robotgeassisteerde chirurgie, zijn er geen (nationale) richtlijnen of formele leertrajecten beschikbaar. Er bestaat hierover geen wetgevend kader. Chirurgen geven kennis van nieuwe technieken aan elkaar door, onder andere door ingrepen in duo uit te voeren. De toegepaste technieken zijn meestal gelinkt aan de opleidingsuniversiteiten of centra van de chirurg.
Voor robotgeassisteerde chirurgie moet men wel een formeel traject doorlopen bij een gespecialiseerde firma (‘Da Vinci’) om het gebruik van de robot te beheersen.
| HCI | Official partnership with other centres for acquiring new techniques | Formal learning pathway in adapting new open/robot/MI surgical techniques |
|---|---|---|
| O01 | N | N |
| O02 | Y | N |
| O03 | N | N |
| O04 | N | N |
| O05 | N | N |
| O06 | N | Y |
| O08 | N | N |
| O09 | Y | Y |
| O10 | Y | Y |
| mean | 0.3 | 0.3 |