| HCI | Do you measure employee turnover in your department? | Is there a staff turnover in your department? |
|---|---|---|
| O01 | Y | N |
| O02 | Y | N |
| O03 | N | Y |
| O04 | Y | Y |
| O05 | Y | Y |
| O06 | Y | N |
| O08 | Y | N |
| O09 | N | N |
| O10 | Y | N |
| mean | 0.8 | 0.3 |
13 Afdelingsbezoek
13.1 Inleiding
In het kader van de audit werd een verpleegkundige zorgeenheid bezocht. Het betreft een afdeling waar patiënten met complexe slokdarmchirurgie peroperatief worden opgenomen.
Er vond geen dossieraudit plaats met focus op de VG-MZG, maar eerder een kwalitatieve en beschrijvende rapportage van de observatie van de praktische aspecten rond de specifieke verpleegkundige zorgen.
In dit rapport worden onze waarnemingen op het terrein besproken.
13.2 Organisatie
13.2.1 Permanente beschikbaarheid van de verpleegkundigen op de zorgeenheid
Met betrekking tot de overeenkomst blijkt dat de geauditeerde instellingen de aanwezigheid van een vast team van verpleegkundigen garanderen.
De bedcapaciteit op de verpleegkundige zorgeenheden varieert van 24 tot 48 patiënten. Het gaat om chirurgische zorgeenheden voor patiënten met gastro-enterologische pathologie. Op het moment van de audit varieerde het aantal patiënten op de gespecialiseerde eenheid tussen 0 en 16 voor complexe slokdarmchirurgie. Het aantal slokdarmoperaties kan variëren van weken zonder ingrepen tot meerdere ingrepen in dezelfde week. In het algemeen beschikt elke zorgeenheid over voorbehouden bedden voor slokdarmchirurgie. Slechts één van de geauditeerde instellingen beschikt niet over dergelijke bedden.
Het totaal aantal verpleegkundigen per zorgeenheid varieert tussen 12 en 33 (voornamelijk gegradueerde verpleegkundigen), met per eenheid een hoofdverpleegkundige. Veel verpleegkundigen werken deeltijds (in sommige eenheden tot een derde van het team). In sommige ziekenhuizen wordt de hoofdverpleegkundige bijgestaan door een adjunct-hoofdverpleegkundige. In andere ziekenhuizen wordt bij afwezigheid van de hoofdverpleegkundige een verpleegkundige aangewezen als tijdelijke verantwoordelijke. De hoofdverpleegkundigen beschikken over een aanvullend diploma (masteropleiding).
De zorgeenheden organiseren zich volgens verschillende werkshiften, zoals vroegdienst, laatdienst en nachtdienst, zodat de zorgcontinuïteit gewaarborgd blijft. Volgens de uurroosters van de geauditeerde ziekenhuizen is de vroegdienst doorgaans bemand door 4 tot 6 FTE’s, de laatdienst door 2 tot 5 FTE’s, en tijdens de nacht zijn er minimaal 1 en meestal 2 FTE’s aan het werk. Afhankelijk van de zorgeenheid wordt het team aangevuld met 2 tot 6 zorgkundigen, één of twee secretariaatsmedewerkers, een logistiek medewerker en/of een administratief basisverpleegkundige.
Meestal hebben verpleegkundigen binnen de teams een referentiefunctie in een bepaald domein om het team te ondersteunen bij meer specifieke aspecten van het werk. Het gaat onder andere om referentiefuncties in doorligwonden, wondzorg, stomazorg, palliatieve zorg, oncologie, manutentie, verpleegkundig dossier, diabetologie, pijn, voeding, studentenbegeleiding, hygiëne, immobilisatie en valpreventie. In één ziekenhuis is de hoofdverpleegkundige tevens ‘slokdarmreferentieverpleegkundige’.
13.2.2 Andere disciplines betrokken bij de zorgeenheid verbonden aan slokdarmchirurgie
De zorgteams worden over het algemeen bijgestaan door een team van kinesitherapeuten, verbonden aan de heelkundige eenheid. Ze worden ook dagelijks ondersteund door de diensten diëtetiek, maatschappelijk werk, stomatherapie, acute pijnbestrijding (Acute Pain Service, Perioperative Pain Service), chronische pijnbestrijding, diabeteseducatie, geriatrische liaison, psychologie (eventueel oncopsychologie), logopedie en/of ergotherapie.
In enkele ziekenhuizen staat een aanvullend voedingsteam, naast de diëtisten, in voor de opvolging van kunstmatige voeding (enteraal en parenteraal) en zorgt het voor continuïteit in samenwerking met de thuiszorgdiensten. Verschillende ziekenhuizen beschikken ook over een verpleegkundige die de preoperatieve coördinatie verzorgt van alle aspecten die verband houden met digestieve chirurgische behandelingen.
13.2.3 Meten van de turnover en huidige situatie
Het meten van de turnover lijkt enigszins te verschillen, afhankelijk van de geauditeerde regio (zie Tabel 13.1).
In het zuiden van het land wordt de turnover volgens het personeel van de geauditeerde eenheden doeltreffend gemeten, maar dit gebeurt onder verantwoordelijkheid van de hiërarchisch meerderen, zonder dat zij hun situatie concreet in cijfers konden onderbouwen. Over het algemeen zijn de teams redelijk stabiel, hoewel er problemen zijn die verband houden met de periode na COVID-19. Sommige ziekenhuizen kenden toen een frequenter verloop van jonge medewerkers, omdat zij de ziekenhuissector verlieten.
In de Brusselse ziekenhuizen wordt de turnover niet standaard op systematische wijze gemeten.
In het noorden van het land wordt de turnover in alle geauditeerde ziekenhuizen gemeten aan de hand van het afwezigheidspercentage, meestal met behulp van de Bradfordfactor. Deze ziekenhuizen hadden in hun teams weinig langdurig zieken of medewerkers met een aflopend contract, die worden overgeplaatst of met moederschapsverlof zijn. De geauditeerde ziekenhuizen meldden geen significante turnover op de zorgeenheid.
13.3 Peri-operatieve periode
13.3.1 Specifieke verpleegkundige taken op de zorgeenheid
Over het algemeen is de verzorging van patiënten die een complexe heelkundige ingreep ondergaan intensief.
Voor slokdarmchirurgie kan een preoperatieve ziekenhuisopname nodig zijn om ondervoeding te behandelen. In sommige gevallen is een jejunostomie of toediening van totale parenterale voeding noodzakelijk. Ook de intestinale en hygiënische voorbereiding van de patiënt gebeurt op de zorgeenheid.
Sommige geauditeerde ziekenhuizen beschikken over een gedediceerde slokdarmreferentieverpleegkundige of -coördinator.
Postoperatief verblijft de patiënt 24 tot 48 uur op de afdeling intensieve zorgen. Het monitoren van de patiënt is een belangrijk onderdeel van de verpleegkundige taken. Hierbij spelen verpleegkundigen een cruciale rol in de vroegtijdige detectie van mogelijke complicaties. Dit houdt voornamelijk in dat de vitale parameters om de twee tot vier uur worden gecontroleerd. Specifieke zorgen omvatten onder andere: opvolging van de (naso)gastrische sonde, thoraxdrains, jejunostomie, epidurale pomp, blaassonde, centrale veneuze toegangsweg, wondcontrole, frequente gewichtsopvolging, glycemiecontrole en dieetaanpassingen.
Verpleegkundigen hebben ook een belangrijke rol bij de voeding, niet alleen in het monitoren en verlenen van de bijhorende zorg, maar ook in grote mate bij alle aspecten van educatie. Dit ter voorbereiding op het ontslag en het herwinnen van de autonomie van de patiënt.
13.3.2 Instrument ter beoordeling van de nutritionele toestand
De nutritionele toestand staat centraal in het zorgtraject bij complexe chirurgie, waarvoor er een nauwe samenwerking is met de diëtist(en).
De nauwgezette opvolging ervan maakt een doelgerichte en tijdige aanpassing van het voedingsbeleid mogelijk. In bijna alle geauditeerde ziekenhuizen wordt de NRS 2002 gebruikt. In mindere mate worden andere hulpmiddelen toegepast, zoals de BMI, de MNA of interne evaluatie-instrumenten.
De beoordeling wordt altijd ten minste uitgevoerd door de dienst diëtetiek, tijdens de preoperatieve chirurgische raadpleging en/of bij opname van de patiënt. Om eventuele veranderingen of achteruitgang in de toestand van de patiënt op te sporen, kan deze beoordeling meerdere keren herhaald worden.
Over het algemeen wordt dit geregistreerd in het elektronisch patiëntendossier, dat toegankelijk is voor alle betrokken zorgverleners.
13.3.3 Gebruik van medische voeding
Op basis van de nutritionele toestand van de patiënt kan hij/zij preoperatief worden opgenomen in het ziekenhuis voor medische voeding, meestal via enterale toediening door middel van een jejunostomie. In ernstigere situaties kan totale parenterale voeding noodzakelijk zijn.
In sommige ziekenhuizen worden voedingssupplementen en medische orale bijvoeding standaard aanbevolen om het verwachte gewichtsverlies op te vangen.
Tijdens de eerste dagen na de operatie krijgen patiënten over het algemeen totale parenterale voeding of sondevoeding. Voeding per os wordt geleidelijk hervat.
13.3.4 Bijzondere mondzorg
De meeste ziekenhuizen konden de procedure en de validatie van de uitvoering van de zorg voorleggen.
13.4 Chemotherapie
13.4.1 Protocol voor de toediening van chemotherapie
Op de geauditeerde zorgeenheden werd in het algemeen geen chemotherapie toegediend. Dit gebeurt in het dagziekenhuis of op de dienst oncologie.
In één ziekenhuis werd voorgeschreven chemotherapie door de apotheek bereid en op de zorgeenheid toegediend, maar dat blijft een uitzondering.
13.5 Complicaties
13.5.1 Omgaan met eventuele postoperatieve complicaties
De meest voorkomende complicaties zijn volgens de geauditeerden fistelvorming, ademhalingsproblemen, voorkamerfibrillatie, chyluslekkage, slik- en/of stemproblemen, en vertraagde maaglediging.
Ademhalingscomplicaties worden opgespoord door het monitoren van de parameters (onder andere saturatiemetingen), het controleren van de thoraxdrains en een dagelijkse RX-thorax. Ook het controleren op de aanwezigheid van fistels is een prioriteit. Op voorschrift van de chirurg wordt een RX van duodenum-slokdarm aangevraagd om een anastomoselek op te sporen. Hartbewaking met telemetrie is eveneens gebruikelijk.
Afhankelijk van de procedure binnen de zorgeenheid worden de assistenten of de chirurg in een vastgelegde volgorde opgeroepen. De ervaring van de verpleegkundigen helpt om de arts tijdig te contacteren. Volgens de protocollen die tijdens de audit werden waargenomen, laten verpleegkundigen bij het minste teken van een anomalie de afdelingsassistent komen of, indien die niet beschikbaar is, de (behandelende) chirurg.
Verschillende ziekenhuizen maken gebruik van een ondersteunende waarschuwingstool (EWS – Early Warning Score), die mede geïntegreerd is in het elektronisch patiëntendossier.
13.6 Opleiding
13.6.1 Opleiding van de verpleegkundigen om patiënten te verzorgen in het kader van slokdarmchirurgie
Zorgeenheden die patiënten met complexe chirurgische ingrepen verzorgen, organiseren doorgaans regelmatig opleidingen en bijscholingen voor het verpleegkundig team. Deze sessies zijn gericht op casuïstiek, het opfrissen van theoretische kennis en het aanleren of verfijnen van specifieke verpleegkundige handelingen. Ze bieden tevens gelegenheid tot uitwisseling van best practices tussen teamleden.
Nieuwe medewerkers worden in de meeste instellingen intensief begeleid door het team, zodat zij snel vertrouwd raken met de specifieke kenmerken van de zorgeenheid en zo spoedig mogelijk autonoom kunnen functioneren. In sommige eenheden wordt gewerkt met een mentorsysteem of duo-begeleiding. In één ziekenhuis controleert de hoofdverpleegkundige actief de basiskennis en specifieke expertise van nieuwe verpleegkundigen.
In bepaalde ziekenhuizen krijgen verpleegkundigen en studenten de mogelijkheid om een pancreasoperatie bij te wonen, wat bijdraagt aan hun inzicht in het volledige zorgtraject.
Opleidingen worden via verschillende kanalen aangeboden:
Ziekenhuisbrede opleidingen (bv. katheterzorg, sondes, doorligwonden, tracheazorg, bevochtiging)
E-learningmodules (bv. doorligwonden, basisreanimatie)
Opleidingen op aanvraag, afgestemd op specifieke noden van de zorgeenheid
Verschillende instellingen geven aan dat gevolgde opleidingen, bijscholingen en cursussen systematisch worden geregistreerd in het persoonlijk dossier van elke medewerker, wat bijdraagt aan transparantie en opvolging van professionele ontwikkeling.