| Bearing surface | Main disadvantages |
|---|---|
| MoP | Usure et ostéolyse |
| CoP | Usure et ostéolyse |
| MoP (XLPE) | Diminution des propriétés mécaniques |
| CoP (XLPE) | Diminution des propriétés mécaniques |
| CoC | Cassure et grincements |
| MoM | Réaction indésirable aux débris métalliques |
7 Discussion
7.1 Quel couple de frottement pour les prothèses totales de hanche en Belgique?
Selon les données disponibles analysées pour 2019 et 2020 et les données issues du registre Orthopride, le couple CoC est majoritaire en Belgique pour la prothèse totale de hanche primaire. Cependant, c’est le couple CoP qui est choisi le plus souvent dans l’indication fracture.
Nous observons une grande variabilité géographique et inter hospitalière pour le choix du couple de frottement.
Suite à l’audit sur place, nous constatons que le choix du couple de frottement est lié à une décision individuelle de l’orthopédiste tant pour l’indication arthrose que fracture. En effet, pour une majorité des hôpitaux visités, nous constatons l’absence de politique commune pour orienter le choix du couple de frottement. Lorsqu’il y en a une, elle est basée sur la lecture de la littérature ou les registres. On note toutefois que l’analyse du registre Orthopride annuel n’est pas une pratique courante au sein des services d’orthopédie interrogés via le questionnaire en ligne. De plus, les critères de choix des chirurgiens pour le couple de frottement ne sont pas standardisés : la définition ou le seuil des critères ne sont, la plupart du temps, pas soutenus par des outils ou échelles validés.
NICE 2014 confirme que l’âge, le sexe et les niveaux d’activité d’un patient peuvent influencer le choix du chirurgien quant au couple de frottement de la prothèse de hanche. Le choix est motivé par des facteurs tels que la formation du chirurgien, la perception des prothèses les plus performantes, les données cliniques et l’expérience de l’utilisation de différentes prothèses.
Des essais contrôlés randomisés montrent que les couples de frottement les plus performants CoC, CoP (cross linked) et MoP (cross linked) présentent chacun des avantages et des inconvénients. De même, les taux de survie à court et à moyen terme sont similaires (Zagra et Gallazzi 2018).
Les principaux désavantages des couples sont repris dans le Table 7.1.
Nous n’avons pas trouvé dans les recommandations cliniques ni dans les évaluations économiques un seuil idéal pour un couple de frottement (ou un certain mode de fixation). Selon une synthèse de UETMIS, le couple de frottement le plus performant cliniquement et ayant le meilleur rapport coût-efficacité, quel que soit l’âge, le sexe ou le niveau de l’activité physique du patient, reste celui avec tête en céramique sur cotyle/insert en polyéthylène (CoP). Chez des sujets âgés de moins de 50 ans ou chez des sujets âgés de 50 à 75 ans ayant une espérance de vie estimée importante et un niveau d’activité élevé, une prothèse céramique-céramique (CoC) pourrait être indiquée.
Une autre revue systématique (Agarwal, To, et Khan 2021) indique que le couple MoP est le plus coût-efficace chez les personnes âgées, tandis que c’est le couple CoP chez les patients plus jeunes. Une étude récente (Zagra et Gallazzi 2018) conclut que le CoC est une bonne option pour les patients jeunes et actifs (en raison de sa résistance à l’usure et de sa biocompatibilité plus élevées). Le CoP (polyethylène (PE) hautement réticulé) et le MoP (polyethylène hautement réticulé) sont une option valable pour les patients “plus âgés”. Selon Rieker et al (Rieker 2016) il est possible de formuler les recommandations générales suivantes concernant les couples de frottement : les couples avec PE standard sont toujours considérés comme de bonnes options et qui fonctionnent très bien chez les patients âgés et dont l’espérance de vie est inférieure à 15 ans.
Les guidelines de La Federatie Medisch Specialisten 2019 au Pays-Bas recommandent la combinaison CoP ou MoP (avec le composant polyéthylène réticulé) car c’est la combinaison la plus sûre, durable et rentable, bien qu’il n’y ait pas de preuve claire de sa supériorité par rapport à la céramique sur le polyéthylène conventionnel dans les études de suivi à long terme de bonne qualité. Dans certaines circonstances (patients non-obèses plus jeunes, taille de la tête ≥32mm), le couple CoC peut également être un bon choix.
Une connaissance approfondie des caractéristiques, des avantages et des inconvénients de chaque couple de frottement est essentielle pour les chirurgiens qui pratiquent régulièrement l’arthroplastie. Cette connaissance, associée à l’expérience personnelle, aidera à sélectionner le meilleur couple pour chaque patient afin d’assurer la meilleure survie à long terme de la prothèse. En outre, ce qui fait la différence n’est pas seulement le matériau, mais la technique chirurgicale correcte et le positionnement correct de l’implant.
7.2 Quel type de fixation est utilisé lors des interventions de prothèses dans les indications arthrose et fracture?
Nous voyons que comparativement aux pays européens, la Belgique a une proportion élevée de prothèses non cimentées (Lübbeke et al. 2018).
Pour les PTH, la proportion de fixation cimentée est deux fois plus fréquente dans l’indication fracture que dans l’indication arthrose (24.6 % versus 11.2%). Nous observons que la proportion de fixation cimentée est la plus importante dans le cadre d’une prothèse fémorale dans l’indication fracture (30.4%).
Quelle que soit la situation, nous observons une variabilité géographique et inter hospitalière.
7.2.1 Prothèse totale de hanche pour arthrose
La majorité des services visités répondent que le choix du type de fixation est basé majoritairement sur une décision individuelle du chirurgien. Pour le choix du non cimenté, la réduction du temps opératoire est citée par le plus grand nombre d’hôpitaux comme critère de choix devant le risque d’embolie, le risque moindre de révision et l’expérience du chirurgien. L’âge n’est pas un critère. La moindre qualité de l’os, l’âge du patient ou l’anatomie de l’os orientent le choix vers le cimentage.
Les possibilités de combinaison de type de matériel rendent les comparaisons difficiles et les études peuvent être contradictoires concernant le type de fixation.
Dans le rapport annuel 2022 (Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry) , il y a peu de différence dans les résultats en fonction de la fixation, sauf pour les patients âgés de ≥75 ans, où le taux de révision est plus faible lorsque l’on utilise une fixation hybride ou cimentée.
Selon les guidelines de la Federatie Medisch Specialisten 2019 les études de registres d’implants ont montré que les résultats des prothèses totales cimentées sont meilleurs que ceux des prothèses non cimentées. Cette différence est principalement due aux moins bons résultats de certains composants acétabulaires non cimentés.
Le rapport GIRFT 2015 a montré très clairement que les tendances à cimenter ou à ne pas cimenter au sein des établissements ne sont pas fondées sur des données probantes, mais plutôt sur des comportements locaux établis, le lieu de la formation initiale et le marketing des fabricants d’implants. L’utilisation d’implants non cimentés chez les personnes âgées est difficile à justifier en termes de résultats et de coûts.
7.2.2 Prothèse fémorale pour fracture
Chez les patients subissant une arthroplastie pour des fractures du col du fémur, l’utilisation de tiges fémorales cimentées est recommandée selon l’AAOS en 2021 et NICE 2017. Une analyse Cochrane 2022 (Lewis et al. 2022) démontre que pour les personnes subissant une hémi arthroplastie pour une fracture intracapsulaire de la hanche, il est probable qu’une prothèse cimentée donnera un résultat global amélioré, en particulier en termes d’amélioration de la qualité de vie et de la mortalité. En effet, pour 26 personnes traitées par hémi arthroplastie cimentée, une personne de plus sera en vie 12 mois après la chirurgie.
7.3 Flux administratif
L’utilité des données des registres en tant que source d’information sur la qualité des performances cliniques et la sécurité des dispositifs médicaux a été démontrée. Par rapport à d’autres registres européens, le registre belge ne fournit pas actuellement de données sur les complications médicales, les Patient Reported Outcome Measures (PROMs), la durée du séjour ou le score ASA (Lübbeke et al. 2018).
La qualité des données est essentielle à cet égard. Dans un peu moins de la moitié des hôpitaux, les données sont introduites dans Orthopride après la sortie du patient. Pour garantir la qualité des données, celles-ci doivent être saisies le plus tôt possible après l’intervention chirurgicale. Un enregistrement correct est également important pour une facturation correcte des implants.
Certaines données doivent être enregistrées dans différents systèmes, par le biais de différentes plateformes informatiques, par exemple l’enregistrement des données du patient dans Orthopride et du code de procédure chirurgicale dans le RHM. L’analyse de ces données révèle que les enregistrements RHM (couple de frottement ou type de fixation) ne sont pas aussi précis que les données enregistrées par l’orthopédiste dans Orthopride.
Une raison possible est que le remboursement de l’implant est dépendant de la qualité et de la complétude des enregistrements dans Orthopride. La qualité des enregistrements dans le RHM est dépendante de la qualité du contenu du dossier patient et des options prévues pour l’enregistrement lui-même (aucune distinction possible pour le mode de fixation utilisé pour la tête et la tige dans une prothèse totale de hanche). De plus, parfois, l’enregistrement dans Orthopride a lieu plus tôt que le codage des données RHM ce qui peuvent influencer la qualité des données.
La base de données des implants contient des données liées au patient. Lors des révisions de prothèses, Orthopride est utilisé par le chirurgien implanteur pour rechercher les données en lien avec l’implant de l’intervention primaire. Les informations contenues dans la base de données devraient être accessibles à tous les chirurgiens orthopédiques, quel que soit l’hôpital où a lieu la pose de la prothèse primaire.
La base de données Quermid©Orthopride a migré vers eHealth. Sur base des informations reçues lors des entretiens avec les chirurgiens orthopédistes, il semble que l’accès aux données essentielles, en particulier lors de la révision, puisse éventuellement être perdu. En effet, les données relatives au patient sont perdues, de sorte que le type de prothèse n’est plus couplé au patient. Nous attirons l’attention de l’administration sur ce point.
Dans 90 % des hôpitaux, les chirurgiens ne reçoivent pas de formation interne sur les modalités et les conditions de remboursement des implants. Au vu de la complexité du flux administratif permettant le remboursement des implants, nous recommandons une formation complète pour chaque chirurgien orthopédiste. Une circulaire récente (juin 2023) a été adressée aux hôpitaux qui rappelle quelques principes réglementaires relatifs à la facturation des implants et des dispositifs médicaux.