12 Résultats
12.1 Introduction
Les fractures de la hanche constituent un problème de santé majeur (Lewis et al. 2022), représentant un défi et un poids considérables pour les patients et les systèmes de santé. Ce type de fracture est fréquent chez les personnes âgées dont les os sont fragilisés en raison de l’ostéoporose . Les fractures de la hanche (classées selon leur localisation anatomique comme fracture du col du fémur ou fracture inter trochantérienne ou sous trochantérienne) peuvent avoir un effet délétère sur le plan fonctionnel et sur la qualité de vie avec un risque élevé de mortalité à 1 an (Bhandari et Swiontkowski 2017). 90 % des fractures de la hanche sont consécutives à des chutes (NICE).
Les patients et les séjours pour arthroplastie de hanche dans les indications “arthrose” ou “fracture” sont différents. Le groupe des patients avec fracture a les caractéristiques suivantes (Szczesiul et Bielecki 2021):
patient plus âgé (+7,6 ans en moyenne),
prédominance du sexe féminin (69%) (observé également en Belgique, 70% de femmes en 2019 dans le registre Orthopride),
prévalence plus élevée de comorbidités et de complications postopératoires (2x plus),
durée de séjour plus longue (+3 jours en moyenne)
Le délai entre la fracture et l’intervention chirurgicale a été retenu comme un indicateur qualité suivi dans une vingtaine de pays et publié annuellement par l’OECD. En 2021, selon les dernières données disponibles pour la Belgique via OECD.Stat, 90.6% des patients sont opérés (toutes interventions confondues, pas uniquement les prothèses) dans les 2 jours calendriers suivant leur admission à l’hôpital pour fracture. La Belgique se classe ainsi au 10ème rang sur 23. Son ranking n’a pas évolué depuis 10 ans.
L’arthroplastie de la hanche est le traitement habituel de la fracture du col du fémur déplacée (Sundkvist et al. 2021) (classification radiologique Garden III et IV (Kazley et al. 2018): Figure 12.1).
Les fractures du col fémoral de l’adulte jeune (impact avec haute énergie) sont traitées chirurgicalement le plus souvent par ostéosynthèse. Les fractures du col du fémur déplacées du sujet âgé (impact avec basse énergie) se traitent le plus souvent par prothèse fémorale hanche ou totale en fonction de l’autonomie.
Les analyses ci-dessous concernent les clusters 3 (PTH pour fracture) et 5 (prothèse fémorale pour fracture). Le traitement par ostéosynthèse n’est pas inclus dans le périmètre de l’audit.
Les questions de recherche abordées dans ce chapitre sont les suivantes:
- Dans les hôpitaux belges, quel est le délai de prise en charge entre l’admission pour une fracture et l’intervention chirurgicale?
- Quels sont les principaux facteurs expliquant l’allongement de ce délai?
- Quels sont les critères de choix pour proposer au patient une prothèse fémorale ou totale dans le cadre d’une fracture du col du fémur?
12.2 Délai entre admission et intervention pour fracture
12.2.1 Indicateur délai entre admission pour fracture et intervention
Les séjours des clusters 3 (PTH pour fracture) et 5 (prothèse fémorale pour fracture) pour les années 2019 (n=6053) et 2020 (n=6018) sont utilisés. Le nombre de séjours dans cette indication a été peu impacté par la pandémie.
On ne peut pas calculer le délai entre la fracture (ou son diagnostic) et l’intervention en heures. Nous ne disposons que de la date d’hospitalisation et d’intervention (date de facturation du code de nomenclature de chirurgie). Pour mesurer le délai entre fracture et intervention, nous avons choisi de mesurer le délai entre l’admission à l’hôpital et l’intervention. Ce délai est calculé par la différence entre jour d’admission et jour d’intervention (facturation du code de nomenclature de chirurgie). Si le jour d’intervention est le lendemain du jour d’admission, le délai est considéré comme inférieur ou égal à 24h.
12.2.2 Enquête auprès des hôpitaux belges via un questionnaire en ligne et des audits sur place
Les 98 hôpitaux ont été interrogés sur les facteurs qui expliquent un délai de plus de 48h entre l’admission et l’intervention.
Les réponses sont reprises dans la Figure 12.2 suivante:
Les 2 facteurs cités le plus souvent sont la prises d’anticoagulants et l’état clinique du patient à l’admission. Les disponibilités au bloc opératoire ou en personnel soignant ne semblent pas être des facteurs prédominants.
Pour approfondir cette question, nous avons demandé aux hôpitaux lors des audits sur place si une procédure écrite spécifique était prévue pour les patients avec une fracture et sous anticoagulant à l’admission et permettant de les opérer dans les meilleurs délais.
23 hôpitaux sur les 30 visités déclarent disposer d’une procédure spécifique. 22 hôpitaux ont pu nous la montrer. 3 hôpitaux sont en train de la développer.
Dix hôpitaux répondent qu’ils enregistrent les moments de transfert interservices (admission et bloc opératoire) dont 8 qui traitent l’information avec éventuellement un plan d’action. Les 2 autres enregistrent le délai, mais n’utilisent pas l’information.
Lors de l’audit sur place, les valeurs cibles récoltées pour le délai sont reprises dans la Figure 12.3 suivante.
Les réponses varient d’un hôpital à l’autre, mais tous les hôpitaux interrogés sur place indiquent que la valeur cible est de maximum 48 heures. La valeur-cible annoncée correspond aux recommandations internationales.
23 hôpitaux sur les 30 hôpitaux visités déclarent suivre des recommandations internationales pour identifier la valeur-cible. 2 hôpitaux citent la BHS et la SFAR. Pour les autres, il s’agit plutôt de lectures issues de la littérature en général.
Les mesures pour atteindre cette valeur-cible sont reprises en annexe. Il s’agit essentiellement de paramètres organisationnels (staff aux urgences, lien urgences-bloc opératoire, bloc opératoire et son personnel,…). Si la valeur-cible n’est pas encore atteinte (pour 9 hôpitaux/30), différentes mesures sont envisagées.
Le questionnaire en ligne s’est penché sur la spécialité du médecin qui réalise les interventions pour la fracture de hanche pendant les gardes de nuit ou de weekend.
La Figure 12.4 ci-dessous montre que dans 70.4 % des hôpitaux les interventions en garde sont assurées par un orthopédiste spécialisé dans le remplacement de la hanche soit toujours (31.6 %) soit la plupart du temps (38.8 %).
Sur base des analyses et des réponses au questionnaire en ligne, nous avons pris en compte trois raisons pour lesquelles le délai entre l’admission et l’intervention peut s’allonger:
- l’admission pour fracture survient pendant ou juste avant le week-end
- au moment de sa fracture, le patient est sous anticoagulant pour une pathologie médicale. Dans ce cadre, une partie des hôpitaux ont développé une procédure spécifique avec relais par la classe ATC B01AB du groupe des héparines
- le choix de la prothèse. En effet, le délai entre l’admission et l’intervention chirurgicale pour une PTH est significativement plus long (2.22j) que pour une prothèse fémorale (1.76j) (p<0.0001)
Les deux derniers facteurs peuvent être influencés par la politique du service d’orthopédie et/ou de l’hôpital.
12.2.3 Facteurs influençant le délai
12.2.3.1 Jour d’admission
Théoriquement, la répartition des admissions pour fracture de hanche au cours de la semaine devrait être relativement homogène. Néanmoins, la Figure 12.5 montre qu’il y a un peu plus d’admissions en début de semaine. C’est surtout à partir du jeudi que ces admissions diminuent, pour atteindre leur niveau le plus bas le samedi et le dimanche. Cela peut indiquer qu’il y a finalement moins de fractures de la hanche les jours de week-end et/ou que l’hospitalisation est reportée si la fracture survient juste avant ou pendant le week-end. Des différences significatives entre les hôpitaux en termes de jour d’admission n’ont pas été retrouvées.
Comme on pouvait s’y attendre, les interventions ont lieu beaucoup moins souvent le week-end (Figure 12.6). Nous observons une augmentation du nombre d’interventions les lundis et vendredis. On pourrait expliquer l’augmentation des interventions du lundi par le report du traitement des fractures du week-end. L’augmentation des interventions chirurgicales le vendredi pourrait s’expliquer par le fait que les patients admis le jeudi et le vendredi sont traités juste avant le week-end.
La Figure 12.7 combine le jour d’admission et le jour d’intervention. Plus le bloc est grand, plus le nombre d’interventions réalisées le jour de l’admission est élevé (par exemple, si l’admission a lieu le lundi, 17% des interventions sont effectuées le lundi aussi, 46% le mardi (le lendemain), etc.).
En général, on observe que le jour suivant l’admission est celui où la plupart des interventions sont effectuées, ce qui est encore plus prononcé pour une admission le jeudi. Par contre, pour une admission le vendredi, l’intervention a lieu le jour même pour 29% des séjours et dans 34 % des cas les lundis (23%), mardis (8%) ou mercredis (3%) suivants. Pour les admissions du samedi ou du dimanche, le jour d’intervention est le lundi respectivement dans 40% et 53% des cas.
12.2.3.2 Nombre d’interventions pendant le week-end
La Figure 12.8 montre qu’il existe des différences substantielles entre les hôpitaux en termes d’interventions pour fracture de la hanche le week-end: les taux d’interventions varient de 4% à 28%.
12.2.3.3 Utilisation des anticoagulants
30% des séjours ont une facturation pour les médicaments du groupe héparine entre l’admission et l’intervention. Ce chiffre est variable entre les hôpitaux. La Figure 12.9 montre que le pourcentage de séjours avec un médicament du groupe héparine entre l’admission et l’intervention varie entre moins de 5% et 69% . Cette variation est trop importante pour être expliquée par le case mix des patients.
Il est possible que l’administration de médicaments du groupe héparine en préopératoire soit liée à d’autres facteurs que la procédure de substitution des anticoagulants qui permet de gérer le risque hémorragique accru en peropératoire. Si l’anticipation des effets indésirables des anticoagulants était la seule considération pour l’administration d’héparine en préopératoire, celle-ci devrait être plus uniformément répartie entre les hôpitaux. Ainsi, dans la situation présentée dans la figure ci-dessus, il y a des hôpitaux qui administrent quasi systématiquement un médicament du groupe héparine tandis que d’autres très rarement.
12.2.3.4 Choix de la prothèse
Dans le cas d’une fracture de la hanche, les séjours sont classés dans le cluster 5 (prothèse fémorale) ou le cluster 3 (prothèse totale). 59% des séjours appartiennent au cluster 5. La Figure 12.10 ci-dessous montre une variabilité entre hôpitaux (recours à une prothèse fémorale dans 8 à 94 % des séjours par hôpital). Cette variabilité ne peut s’expliquer par des différences dans le case mix des patients.
12.2.4 Variation entre les hôpitaux pour le “délai entre l’admission pour fracture et l’intervention”
Le délai moyen entre l’admission et l’intervention peut être estimé sans correction pour chaque hôpital.
Toutefois, pour tenir compte des circonstances atténuantes susmentionnées, un intervalle corrigé peut également être estimé pour chaque hôpital. Cela présume que:
- le jour d’admission est un jeudi (ce jour présente la durée la plus faible entre l’admission et l’intervention)
- le patient n’a reçu en préopératoire aucun médicament du groupe héparine
- le patient appartient au cluster 5 (prothèse fémorale)
Tenant compte de ces 3 facteurs, le délai corrigé représente le délai « idéal » comme si tous les patients étaient admis un jeudi, ne prenait pas d’anticoagulants et bénéficiaient d’une prothèse fémorale. En outre, les estimations par hôpital sont corrigées pour l’âge, le sexe et l’intervention majorée du patient.
Note
Un linear mixed mode généralisé sera estimé en utilisant le numéro d’agrément des hôpitaux comme random effect, avec une negative-binomial et un loglink pour déterminer la probabilité que la durée entre l’admission et l’intervention dépasse deux jours. Des valeurs centrées pour le sexe, l’âge et l’intervention majorée seront ajoutées en tant que covariables, en plus des variables admission day (avec le jeudi comme référence), administration d’un médicament du groupe héparine (pas d’administration comme référence) et le cluster (avec C5 comme référence).
Les hôpitaux qui dépassent systématiquement ce délai corrigé auront des difficultés à invoquer d’autres justifications.
Les résultats sont présentés dans la Figure 12.11.
L’axe horizontal (uncorrected) représente le délai moyen entre l’admission et l’intervention par hôpital, sans aucune correction pour : le cluster (pose d’une prothèse fémorale versus prothèse totale), l’utilisation de médicaments du groupe héparine en préopératoire et le jour d’admission (pas de correction non plus pour l’âge, le sexe et l’intervention majorée).
Sur l’axe vertical (corrected), ces estimations sont corrigées pour toutes ces caractéristiques. Tous les hôpitaux se situent en dessous de la bissectrice (délai maximum de 2 jours), ce qui indique que la comptabilisation des facteurs identifiés réduit le temps d’attente.
Sans correction, il y a 37 hôpitaux dont le délai moyen entre l’admission et l’intervention dépasse 48 heures ; après correction, il n’y a plus que 3 hôpitaux.
Les hôpitaux ont ensuite été divisés en trois groupes:
- catégorie vert: ces hôpitaux ont en toutes circonstances (délai corrigé ou non) un délai moyen de moins de 48h entre l’admission et l’intervention
- catégorie orange: avant la correction, les hôpitaux ont un temps d’attente moyen de plus de 48h mais après correction, le délai entre admission et intervention est inférieur à 48h
- catégorie rouge: après correction, ces hôpitaux ont un délai moyen de plus de 48h entre l’admission et intervention
On peut déduire de la Table 12.1 que les hôpitaux en vert effectuent davantage d’interventions pendant le week-end (IntervWeekend). Dans cette catégorie, 15% des interventions sont effectuées pendant le week-end, contre 10% dans la catégorie orange (Potentially Troublesome). Si ces derniers hôpitaux effectuaient plus souvent des interventions durant le week-end, le délai entre l’admission et l’intervention pourrait y être raccourci.
Les deux autres facteurs (type de prothèse et héparine) sont liés aux différences entre les hôpitaux en termes de case mix des patients. Il est possible que certains hôpitaux traitent des patients avec un degré de sévérité (SOI) plus élevé ou des patients spécifiques (anticoagulants et utilisation du groupe héparine), ce qui pourrait justifier un intervalle de temps plus long entre l’admission et l’intervention.
Cependant, des différences significatives sont observées entre les hôpitaux concernant l’utilisation des médicaments du groupe héparine (voir Figure 12.9) ou pour le choix de la prothèse (voir Figure 12.10). Il est possible que ces deux derniers éléments soient en lien avec une politique active de prise en charge dépendant de l’hôpital plutôt qu’en lien uniquement avec le case mix des patients.
| HCI_Class | nHCI | IntervWeekend | C3 | Heparine |
|---|---|---|---|---|
| OK | 61 | 0.15 | 0.41 | 0.28 |
| Potentially troublesome | 34 | 0.10 | 0.42 | 0.34 |
| Troublesome | 3 | 0.07 | 0.32 | 0.22 |
Outre le délai moyen entre l’admission pour fracture et l’intervention chirurgicale, nous pouvons également analyser le nombre de séjours par hôpital avec une intervention réalisée dans le délai cible de 48 heures. Pour ce faire, nous utilisons les délais non corrigés.
La Figure 12.12 montre la proportion des séjours au cours desquels une intervention a été réalisée dans un intervalle de temps donné (du jour même : 0 à plus de 10 jours : +10). Cette figure montre une grande variation entre les hôpitaux, depuis ceux qui parviennent presque toujours à placer une prothèse de hanche à un patient avec fracture du col du fémur dans les deux jours après son admission, jusqu’à ceux qui y parviennent dans moins de la moitié des séjours.
La Figure 12.13 montre la proportion de séjours par hôpital avec un délai de moins de 48h entre admission et intervention.
Les hôpitaux en rouge ont une proportion de séjours (avec délai de moins de 48h) inférieure à 50 % (2 % des hôpitaux).
Les hôpitaux en orange ont une proportion de séjours (avec délai de moins de 48h) entre 50 et 75 % (29 % des hôpitaux).
Les hôpitaux en vert ont une proportion de séjours respectant les délais entre 75 et 90 % (58 % des hôpitaux).
Les hôpitaux ayant obtenu des résultats remarquablement bons sont représentés par des points jaunes (proportion de séjours respectant le délai > à 90 %) (11 % des hôpitaux).
Les hôpitaux représentés par les points rouges ou orange n’atteignent pas le seuil souhaité, c’est-à-dire au minimum 75 % des séjours avec un délai entre admission et intervention de moins de 48h.
12.3 Prothèses fémorales ou totales pour fracture
Dans le registre Orthopride 2019, l’indication fracture représente 23.9 % des cas de remplacement de la hanche. En 2020, pendant la pandémie, les interventions urgentes ont été privilégiées (pour fracture) par rapport aux interventions programmées (pour arthrose). On note une augmentation des interventions pour fracture de 23.9 à 27.8 %.
En 2019, dans cette indication, 61.3 % sont des prothèses fémorales (60.7 % bipolaires) et dans 38,7% des prothèses totale (8.5 % sont des prothèses totales à double mobilité). En 2020, les chiffres sont quasi identiques: 61.4 % (prothèse fémorale) et 38.2 % PTH (8.2 % pour les prothèses double mobilité).
Le type de fixation a été étudié dans le chapitre implant. Pour le cluster 3 (PTH pour fracture), la proportion de PTH cimentée, selon les données RHM, est de 24.6 %. Pour le cluster 5 (prothèse fémorale pour fracture), le chiffre est quasi le même: 24.5 %. Les habitudes belges en matière de cimentage lors des fractures ne semblent pas correspondre aux standards de la littérature.
12.3.1 Analyse des données par hôpital
12.3.1.1 Population générale
La Figure 12.14 ci-dessous montre la proportion de prothèses fémorales par rapport aux PTH dans l’indication fracture du col du fémur (clusters 3 et 5). Chaque point représente un hôpital. Plus la couleur est foncée, plus le nombre de séjours pour fracture est élevé.
Pour les séjours avec fracture, dans la population générale, la proportion moyenne de prothèses fémorales est de 59 % (représentée par la ligne noire).
Les hôpitaux qui se situent à droite de la figure placent une proportion plus importante de prothèses fémorales (jusqu’à 100%). Ceux à gauche, une proportion moins importante (minimum 3%).
La Figure 12.15 applique une approche bayésienne sur les mêmes données afin que les petits hôpitaux n’aient pas l’occasion de s’écarter fortement de la moyenne générale.
12.3.1.2 Population âgée de 75 ans et plus
La même Figure 12.16 a été réalisée avec les séjours concernant les patients de 75 ans et plus.
Pour les séjours avec fracture, dans la population âgée de 75 ans et plus, la proportion moyenne de prothèses fémorales placées est de 70 % (représentée par la ligne pointillée noire).
Plusieurs hôpitaux à droite ne placent que des prothèses fémorales.
Une approche bayésienne Figure 12.17 est appliquée sur les mêmes données afin que les petits hôpitaux n’aient pas l’occasion de s’écarter fortement de la moyenne générale.
12.3.2 Enquête auprès des hôpitaux belges via un questionnaire en ligne et des audits sur place
12.3.2.1 Questionnaire en ligne
Le questionnaire en ligne a permis d’identifier les critères des hôpitaux en matière de choix du type de prothèse dans l’indication fracture.
Les figures suivantes identifient les critères cités le plus souvent: le niveau d’activité du patient, son âge et son espérance de vie.
La figure Figure 12.18 reprend les critères de choix pour une prothèse fémorale et la Figure 12.19 les critères pour une PTH.
Pour le choix d’une prothèse fémorale, le critère niveau d’activité est identifié par 80 hôpitaux. L’espérance de vie et l’âge sont choisis par 71 hôpitaux.
Pour le choix d’une prothèse totale, les critères niveau d’activité, espérance de vie et âge sont choisis respectivement par 90, 80 et 78 hôpitaux.
12.3.2.2 Audits sur place
Pour le choix du type de prothèse (fémorale ou totale) 16 hôpitaux se basent sur une politique commune et 14 autres se basent sur le choix individuel de l’orthopédiste.
Les habitudes des services sont différentes d’un hôpital à l’autre.
Trois hôpitaux citent une politique commune basée sur le score de Parker (littérature) et un hôpital cite le Harris Hip Score.
Les critères de choix sont repris dans la figure en annexe. Pour la majorité des hôpitaux, les critères de choix sont soit l’activité physique (24 hôpitaux) soit l’âge et l’espérance de vie (23 hôpitaux). Les autres critères principaux sont la qualité du cartilage (8 hôpitaux) et les comorbidités (7 hôpitaux). Les autres critères cités sont repris en annexe.