5.1 La distribution des appareils et le cadastre
Le SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement (SPSCAE) a attribué un numéro d’appareil unique à chaque appareil inscrit au cadastre national. L’INAMI attribue un numéro de facturation aux appareils qui satisfont à toutes les exigences à cet effet, y compris les autorisations et agréments appropriés.
Depuis le 1er juin 2016, lorsque l’hôpital facture un examen de CT ou d’IRM, l’hôpital doit indiquer le numéro de facturation INAMI de l’appareil avec lequel l’examen a été effectué. Sans cette mention, l’examen ne peut pas être facturé, ni au patient ni à l’assurance soins de santé. Les instructions ont été communiquées aux hôpitaux sous forme de circulaire du Service des Soins de Santé de l’INAMI.25
L’hôpital ne peut pas facturer des prestations avec un numéro de facturation qui ne figure pas dans le cadastre. Incidemment, au cours de la période sur laquelle porte l’analyse, des prestations ont été facturées en dehors de la période d’enregistrement de l’appareil. Dans un certain nombre de cas, il s’agit de nombres plus importants pour lesquels le numéro de facturation est utilisé comme si l’appareil était encore en usage.
De ce qui précède, une obligation claire de notifier un appareil au cadastre semble être une condition pour le remboursement des prestations avec cet appareil. A ce moment, il est possible que les numéros de facturation soient utilisés en dehors de la période d’enregistrement de l’appareil au cadastre. Ceci montre une carence dans le suivi du cadastre en rapport avec les prestations. Au moins il ne semble pas y avoir de contrôle automatique à ce niveau. Parallèlement à cela, le couplage du cadastre aux données portant sur le remboursement des prestations est utile pour pouvoir détecter précocement des prestations (formellement) illégitimes.
En vertu du protocole d’accord de 2014, \(12\) nouveaux appareils d’IRM ont été installés. Le nombre d’appareils d’IRM a augmenté théoriquement de \(109\) à \(121\) en 2019, soit \(65\) en Flandre, \(37\) en Wallonie et \(19\) à Bruxelles.26 \(7\)appareils d’IRM ont été programmés en Région flamande et \(5\) en Région wallonne. Un impact budgétaire neutre était prévu sur base d’une réduction de volume des examens CT du crâne et de la colonne vertébrale et d’un glissement vers plus d’examens d’IRM. Lors d’un contrôle, il a été constaté qu’il y avait \(18\) d’appareils de plus sur le terrain (\(16\) d’appareils d’IRM n’étaient pas agréés et \(2\) appareils d’IRM agréés étaient en dehors de la programmation). Des actions ont été intentées et ces appareils n’ont pas reçu de numéro de facturation.
Lors de l’avenant au protocole d’accord de 2018, le gouvernement fédéral s’est engagé à étendre la programmation du nombre d’appareils d’IRM de \(18\) unités.27 Il s’agissait de rapprocher les ratios du nombre d’appareils d’IRM pour \(100 000\) habitants, en supposant \(74\) d’appareils d’IRM en Flandre – 1,13, \(44\) en Wallonie – 1,21, \(21\) à Bruxelles – 1,35 (y compris l’attractivité de patients extérieur à la Région pour 30%). Etant donné que les nouveaux appareils d’IRM n’étaient pas encore installés au moment de la période examinée, l’effet sur le ratio \(\frac{IRM}{IRM+CT}\) n’a pas encore pu être analysé.
Dans la période considérée ici, sur la base de la population au 1er janvier 2018, le nombre d’appareils d’IRM pour \(100 000\) habitants a été noté comme suit : - \(0,99\) appareils d’IRM par \(100.000\) habitants en Flandre - \(1,02\) appareils d’IRM par \(100.000\) habitants en Wallonie - \(1,22\) appareils d’IRM par \(100.000\) habitants à Bruxelles (y compris l’attractivité de patients extérieur à la Région pour 30%)
Aussi bien le cadastre national de l’appareillage médical lourd du SPF SPSCAE que le cadastre de l’INAMI sont tenus dans des documents séparés en 2020. Cette méthode est sujette aux erreurs d’enregistrement, demande beaucoup de travail et les mises à jour sont lourdes. Un cadastre partagé automatisé comprenant toutes les informations par appareil au niveau fédéral (SPF SPSCAE, INAMI, AFCN) peut offrir une solution fiable. Cette méthode de travail peut faciliter la collaboration avec d’autres partenaires (Communautés/Régions, les exploitants, BeMedTech,…). De plus, cela permet facilement d’avoir une image précise de l’historique des appareils et des pièces justificatives (changements au niveau des autorisations et agréments). Depuis 2018, un projet est en cours au niveau du SPF SPSCAE en vue de l’informatisation de l’enregistrement des appareils médicaux lourds d’imagerie médicale.[^contrat d’administration] En raison des ressources limitées, il est actuellement question seulement d’un MID-ID (Identificateur unique par appareil). Le numéro unique et invariable peut déjà bien faciliter la communication administrative.
La technologie de l’imagerie médicale se développe, ce qui peut conduire au caractère dépassé sur le plan technique et fonctionnel de l’appareillage médical lourd. C’est pourquoi l’usage des appareils à jour, notamment dans le cadre de la campagne d’imagerie EuroSafe,28 est encouragée. Le point de départ ici est l’amélioration par l’usage des appareils à jour de la qualité et la sécurité de l’imagerie médicale. Concrètement, outre l’amélioration de la qualité du diagnostic, cela concerne également la réduction de l’exposition médicale aux rayonnements ionisants par examen. Plus la qualité et la sécurité que l’âge sont les paramètres qui guident le choix d’appliquer des mises à jour ou de remplacer des appareils. Dans le seul cas où le vieillissement s’accompagne d’un risque accru de dérèglements et de défauts, où la qualité et l’efficacité diffèrent considérablement par rapport aux appareils modernes et où cette différence ne peut pas être corrigée par une mise à jour de l’appareil existant, un remplacement d’appareil est nécessaire.
L’arrêté royal relatif aux expositions médicales de 13 février 2020 précise que les niveaux de référence diagnostique (NRD - DRLs Diagnostic Reference Levels) doivent être utilisés dans le cadre du processus d’optimisation.29 En particulier, une enquête doit être ouverte en cas de dépassement systématique des niveaux de référence. On observe que lorsque les doses de radiation dépassent systématiquement les NRD, plus de deux tiers des hôpitaux l’enregistre déjà au niveau de l’hôpital. Les autres hôpitaux peuvent s’améliorer.
5.1.1 Appareils médicaux lourds d’imagerie médicale
Il y a en Belgique deux fois plus d’appareils de CT que d’IRM. Le nombre plus élevé d’appareils de CT par population en Région wallonne et à la Région de Bruxelles-Capitale est corrélé à un nombre plus élevé d’examens de CT effectués et à la proportion plus basse de prestations d’IRM. En 2019, c’est en Région flamande que, proportionnellement au nombre total d’examens de CT et d’IRM, le plus d’examens d’IRM du crâne et de la colonne vertébrale ont été effectués pour 1.000 habitants (\(58\) comparé à \(49\) en Région wallonne et \(38\) en Région de Bruxelles-Capitale). Cela signifie que la Région flamande obtient également le score le plus élevé pour le ratio des examens \(\frac{IRM}{IRM + CT}\) pour le crâne et la colonne vertébrale (45% comparé à 31% en Région wallonne et 35% dans la Région de Bruxelles-Capitale). Cette différence est principalement due au fait que plus d’examens de CT sont réalisés chez les patients ambulatoires en Région wallonne qu’en Région flamande. Pour les patients hospitalisés, cette différence est plus importante au niveau des arrondissements. Pour les prestations d’IRM, tant pour les patients ambulatoires que pour les patients hospitalisés, il n’y a pas de variation prononcée entre les régions, mais bien une dispersion au niveau des arrondissements. Cet dispersion se reflète dans l’analyse du ratio \(\frac{IRM}{IRM+CT}\) de la section 4.7 relative à la variation géographique. La répartition géographique ne s’explique pas par les caractéristiques des patients dont nous disposons dans les données, telles que l’âge, le sexe, l’organisme assureur ou le code social du patient.
Outre une variation géographique au sein de la Belgique, on observe que de nombreux examens de CT et d’IRM sont effectués par population dans les pays voisins comme l’Autriche, la France et le Luxembourg. La Belgique se situe au-dessus de la moyenne européenne pour le nombre d’examens d’IRM par nombre d’habitants (\(83\) comparé à \(67\) pour \(10.000\) habitants).