5.4 Transition du CT vers l’IRM

Le nombre d’examens de CT (\(67\)% en 2019) par rapport au nombre d’examens d’IRM (\(33\)%) en Belgique a diminué de \(1\)% sur cette période. Ceci montre que le passage des examens de CT vers des examens d’IRM mérite davantage d’attention. Le rôle ici est aussi bien de moduler les prestations que le nombre d’appareils disponibles. Il existe deux points de départ concernant les prestations, à savoir au moment de la prescription et au moment de la réalisation de l’examen. Concernant les appareils, il peut y avoir aussi bien une limitation du nombre d’appareils de CT que du nombre d’appareils d’IRM utilisés à l’hôpital. C’est d’ailleurs ce qui s’applique actuellement dans le protocole d’accord pour le nombre d’appareils d’IRM.

5.4.1 Placer la prescription d’examens d’IRM au-dessus de la prescription d’examens de CT

Il existe une variété de prescripteurs. Pour cette discussion, nous faisons une distinction entre prescripteurs internes et externes. Les prescripteurs internes sont les médecins travaillant dans l’hôpital où se déroule l’examen et les prescripteurs externes sont ceux travaillant en dehors l’hôpital (par exemple les médecins généralistes).

5.4.1.1 Prescripteurs internes

Les réponses aux questionnaires montrent que les hôpitaux qui ont adapté l’organisation en vue de réduire le nombre de CT ont effectué une proportion statistiquement significative et sensiblement plus élevée de prestations d’IRM, la probabilité d’effectuer un examen d’IRM est \(40\)% [\(20-60\) %] plus grande que la probabilité d’effectuer un examen de CT. Nous attendons que des procédures internes claires et qualitatives facilitent davantage un tel management. Ceci s’ajoute aux autres avantages attendus de bonnes procédures internes allant dans la direction d’une imagerie médicale de qualité. Ces procédures devront être adaptées au contexte spécifique de l’hôpital, ou même au contexte spécifique du campus. Cependant, celles-ci devront correspondre largement pour qu’une harmonisation en partageant les procédures internes au sein des réseaux hospitaliers puisse constituer une amélioration. Idéalement, ces procédures sont basées sur les directives internationales lorsqu’elles sont disponibles. Spécifiquement pour les hôpitaux avec une proportion d’examens d’IRM relativement faible dans la fraction \(\frac{IRM}{IRM+CT}\), l’utilisation de procédures internes peut être une amélioration. Il y a un potentiel pour les hôpitaux d’utiliser plus de procédures internes. Sur la base du questionnaire, nous observons que pour la plupart des items interrogés aucune procédure interne n’est disponible dans une partie substantielle des hôpitaux. Pour des populations de patients spécifiques (enfants, femmes enceintes), il est important de limiter l’exposition aux rayonnements ionisants grâce, entre autres, à une procédure interne qualitative lorsque c’est possible. Cela s’applique au sens large pour la radioprotection.

5.4.1.2 Prescripteurs externes

Nous voyons des disciplines pour lesquelles il y a de nettes différences régionales dans les comportements de prescription des examens d’imagerie médicale lourde, cf. les résultats dans la section 4.4. Spécifiquement pour les prescripteurs externes, on observe qu’en Wallonie les médecins généralistes prescrivent pendant les consultations en moyenne plus d’examens de CT. Il existe pour les prescriptions d’IRM des variations au niveau des arrondissements, mais nous ne voyons pas de différences claires entre les régions. Pour les prescripteurs externes, une formation complémentaire peut faciliter un meilleur comportement de prescription. De plus, une aide technique peut diriger ces prescripteurs vers un comportement de prescription plus « au cas par cas » en matière d’imagerie médicale. Pour ce faire, nous nous tournons à nouveau vers la digitalisation et les systèmes d’aide à la décision clinique.

5.4.2 Placer la réalisation d’examens d’IRM au-dessus de la réalisation d’examens de CT

Un médecin spécialiste en radiodiagnostic peut, le cas échéant, substituer un examen utilisant des rayonnements ionisants par un autre examen. Cette manière est envisagée pour effectuer un passage de la réalisation des examens de CT à la réalisation des examens d’IRM dans le cas où c’est jugé opportun par le médecin spécialiste.

“Sur base de la demande de diagnostic et sur base du contexte clinique, un médecin spécialiste en radiodiagnostic effectue l’examen le plus indiqué. Le médecin spécialiste en radiodiagnostic peut remplacer un ou plusieurs examens proposés par le prescripteur par un autre examen des articles 17 ou 17bis. Toute substitution est expliquée dans le protocole. Lors de la détermination de l’examen le plus indiqué, il est tenu compte des examens pertinents déjà effectués dont on a connaissance.41

La substitution d’un examen est incluse dans l’honoraire de consultance. Celui-ci couvre, entre autres, l’évaluation de l’état clinique et le choix des examens d’imagerie médicale. La substitution n’est pour le moment pas enregistrée séparément.

Lors de la réalisation d’examens d’imagerie médicale, il existe au niveau des services hospitaliers des grandes différences de management concernant l’information que les patients et les personnes accompagnantes reçoivent. Les éléments d’information demandés sont basés sur le manuel belge des audits cliniques en imagerie médicale.42 Le patient a le droit d’être informé avant que l’examen ait lieu.43 Le critère ‘préparation’ d’un examen évalue la facilité avec laquelle le patient peut se présenter correctement au service d’imagerie médicale (prise de rendez-vous, identification avec eID, questionnaire préparatoire, refus d’un examen, …). L’identification du patient est une étape importante du parcours de soins d’un examen d’imagerie médicale. Une identification erronée et des examens (incorrects) qui en résultent impliquent un coût à la fois médical et financier.44 Les directives d’origine anglo-saxonne contiennent diverses recommandations qui devraient conduire à une identification correcte du patient et à l’examen d’imagerie médicale demandée.45 De plus, nous trouvons des indications dans la littérature pour des technologies qui pourraient contribuer à une marge d’erreur plus faible à l’avenir.46

  1. Arrêté royal du 9 janvier 2014 modifiant l’article 17, § 12, de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités.↩︎

  2. ‘Belgisch handboek voor klinische audits in de medische beeldvorming’.↩︎

  3. ‘Wet van 22 Augustus 2002 Betreffende de Rechten van de Patiënt’.↩︎

  4. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America, To Err Is Human: Building a Safer Health System (Linda T Kohn, Janet M Corrigan and Molla S Donaldson eds, National Academies Press (US) 2000).↩︎

  5. Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare, ‘Technology Solutions to Patient Misidentification’ (2008); Queensland Health, ‘Guideline for Medical Imaging - Patient Identification and Procedure Matching’ (2015).↩︎

  6. Maryellen L Giger, ‘Machine Learning in Medical Imaging’ (2018) 15 Journal of the American College of Radiology: JACR 512; Ray Cody Mayo and Jessica Leung, ‘Artificial Intelligence and Deep Learning - Radiology’s Next Frontier?’ (2018 May - Jun) 49 Clinical Imaging 87; Reed T Sutton and others, ‘An Overview of Clinical Decision Support Systems: Benefits, Risks, and Strategies for Success’ (2020) 3 npj Digital Medicine 1.↩︎