Annexes au règlement des soins de santé du 28 juillet 2003

Notification de prolongation du traitement d’un trouble (art. 36)

Formulaire de demande d’intervention dans le coût des prestations de logopédie – F - Dysphasie

Formulaire de demande d’intervention dans le coût des prestations de logopédie – C2 – Dysfonctionnement du larynx et/ou des plis vocaux

Formulaire de demande d’intervention dans le coût des prestations de logopédie – B6.4 – Begaiement

Formulaire de demande d’intervention dans le coût des prestations de logopédie - B3 – Dylexie et/ou dysorthographie et/ou dyscalculie

Formulaire de demande d’intervention dans le coût des prestations de logopédie - B2 – Troubles du développement du langage, versant réceptif et/ou expressif

Formulaire de demande d’intervention dans le coût des prestations de logopédie (art. 36) – Formulaire standard

Liste des médecins qui assurent la permanence dans la fonction de soins urgents

- Conditions de formation de l’infirmier relais en soins de plaies - Conditions de contenu auxquelles le dossier infirmier de soins de plaie(s) doit répondre - Conditions auxquelles les photos doivent répondre

Soins infirmiers - Soins de plaie(s) complexes – Cas orphelins, situations rares et complexes - notifiant des prestations complémentaires si l’ensemble des soins de plaie(s) complexes pendant la journée de soins dure plus de 30 minutes

Bandagisterie & orthésiologie : Prescription medicale pour bas élastiques thérapeutiques pour la jambe (art. 27/1)

Prescription médicale pour gaines de bras et gants élastiques thérapeutiques

Bandagisterie & orthésiologie : Prescription medicale pour gaines de bras et gants élastiques thérapeutiques (art. 27/1)

Prescription médicale pour bas élastiques thérapeutiques pour la jambe (art. 27)

Bandagisterie & orthésiologie : Prescription medicale pour du matériel de stomie (art. 27/1)

Bandagisterie & orthésiologie : Rapport de motivation pour une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure

Bandagisterie & orthésiologie : Prescription médicale pour orthèse d’assise fabriquée individuellement sur mesure, de l’art. 27/1

Notification de l’intervention de l'assurance pour les prestations de soins dentaires chez des patients atteints du cancer ou avec de l’anodontie (article 6,§5ter NPS)

Notification de l’intervention de l'assurance pour les prestations de soins dentaires chez des patients atteints du cancer ou avec de l’anodontie (article 6,§5ter NPS)

Liste des médecins qui assurent la permanence dans une fonction de soins intensifs - Mise à jour jusqu'au moniteur belge 08-03-2017 éd.2

Formulaire standardisé de demande de remboursement du code 251613-251624 K225 - Mise à jour jusqu'au moniteur belge 09/05/2016

Liste des lieux pour lesquels un pseudocode doit obligatoirement être mentionné par le praticien de l'art infirmier et liste de ces pseudocodes

Notification risque très élevé du cancer du sein (art. 17 et 17bis NPS : prestations 450354-450365, 459830-459841, 461134-461145

Protocole de soins pour patients diabétiques de type 2

Notification ou renouvellement de notification des données concernant le conebeam - mis à jour jusqu'au M.B. du 26.2.2019

Note d’honoraires: facture récapitulative - en vigueur à partir du 1.07.2015

Formulaire de demande pour un examen en imagerie médicale

Nécessité de prise en charge infirmière pour la préparation hebdomadaire de médicaments (administrer par voie orale)

Check-list pour la discussion sur le module de prévention entre le patient et le généraliste et le suivi par ce dernier

Modification des données d’un regroupement enregistré en médecine générale

Demande d’enregistrement en tant que regroupement en médecine générale

Formulaire de notification pour intervention bariatrique

Sevrage tabagique document de suivi (AR 31 août 2009)

Sevrage tabagique - document de facturation (AR 31 août 2009)

Notification d’un programme restreint pour le contrôle de la glycémie chez un patient atteint du diabète de type 2

Contrat trajet de soins insuffisance rénale chronique

Contrat trajet de soins diabète de type 2

Services intégrés de soins à domicile: facture pour les prestations dans le cadre des projets thérapeutiques

Arrêté royal du 17 septembre 2005 fixant les conditions d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnities dans le sevrage tabagique des femmes enceintes et de leur partenaire - fiche de suivi

Plan de soins pour un patient EVP pour le Service intégré de soins à domicile suivant

Etat recapitulatif des coûts supportés en matière d'alimentation à domicile par sonde ou par stomie

Attestation d'alimentation par sonde ou par stomie

Services intégrés de soins à domicile: facture

Plan de soins pour le Service intégré de soins à domicile suivant

Items qui doivent être évalués - AIVJ

Formulaire pour notification ou renouvellement de notification des données concernant le Conebeam CT dentaire (dCBCT)

Examen buccal parodontal (301372-301383) - rapport standardisé

Examen buccal: soins a envisager - Mise à jour jusqu'au moniteur belge 19.01.2018

DEMANDE d’intervention de l’assurance soins de santé dans le cadre d’un traitement orthodontique régulier

Traitement orthodontique de première intention - notification à l'attention du médecin-conseil pour l'obtention d'une intervention de l'assurance pour les prestations 305933-305944 et 305955-305966

NOTIFICATION d’intervention de l’assurance soins de santé pour traitement orthodontique régulier

Formulaire concernant le placement d'une plaque de surocclusion 312491-312502

Formulaire relatif au placement d'une prothèse 317295 - 317306

Demande d'intervention de l'assurance soins de santé en cas de renouvellement anticipe d'une prothese ou de remplacement exceptionnel de base

Demande d'intervention de l'assurance soins de sante pour châssis métallique ou bridge adhésif en cas d’agénésies dentaires multiples

Demande d'intervention de l'assurance soins de santé (pour des soins dentaires) en cas de dérogations aux limites d'âge de 50 ans

Formulaire annexe à l'attestation de soins donnés pour prothèse(s) partielle(s) de 1 à 13 dents et pour prothèse(s) totale(s)

Formulaire d'enregistrement du cancer: nouveau diagnostic

Frais de voyage des beneficiaires dialyses qui se rendent ensemble dans un même vehicule au centre de dialyse ou des beneficiaires qui subissent une dialyse a domicile et qui se rendent ensemble dans un même vehicule a la consultation de contrôle dans un centre de contrôle

Frais de voyage des beneficiaires dialyses qui se rendent individuellement au centre de dialyse ou du beneficiaire qui subit une dialyse a domicile et qui se rend individuellement a la consultation de contrôle dans un centre de contrôle

Note de frais recapitulative - initiatives d'habitation protégée - en vigueur à partir du 1 juillet 2015

Notification de fin d'hébergement dans des initiatives d'habitation protegee (H.P.) - exemplaire à conserver, au moment de l'envoi par l'institution

Notification de fin d'hébergement dans des initiatives d'habitation protegee (H.P.) - exemplaire pour l'O.A.

Notification d'hébergement de beneficiaires dans des initiatives d'habitation protegee (H.P.) et engagement de paiement - exemplaire à conserver, au moment de l'envoi par l'institution

Notification d'hébergement de beneficiaires dans des initiatives d'habitation protegee (H.P.) et engagement de paiement - exemplaire pour l'institution

Notification d'hébergement de beneficiaires dans des initiatives d'habitation protegee (H.P.) et engagement de paiement - exemplaire pour l'O.A.

Note de frais recapitulative - maisons de soins psychiatriques - en vigueur à partir du 1 juillet 2015

Notification de fin d'hébergement en maison de soins psychiatriques - exemplaire à conserver, au moment de l'envoi, par l'institution.

Notification de fin d'hébergement en maison de soins psychiatriques - exemplaire pour l'administration de l'O.A.

Notification de fin d'hébergement en maison de soins psychiatriques - exemplaire pour le médecin-conseil.

Certificat medical justifiant la demande d'intervention pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière en cas de séjour dans une maison de soins psychiatriques (M.S.P.)

Demande d'octroi de l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière en maison de soins psychiatriques (M.S.P.) - exemplaire à conserver au moment de l'envoi par l'institution.

Demande d'octroi de l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière en maison de soins psychiatriques (M.S.P.) - exemplaire pour destiné à l'institution.

Demande d'octroi de l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière en maison de soins psychiatriques (M.S.P.) - exemplaire pour l'administration de l'O.A.

Demande d'octroi de l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière en maison de soins psychiatriques (M.S.P.) - exemplaire pour le médecin conseil

Refus d'octroi de l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière dans un centre de soins de jour

Attestation du médecin traitant - à l’attention du médecin-conseil

Notification d'octroi de l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière dans un centre de soins de jour

Demande d’octroi de l’allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière dans un centre de soins de jour

Note de frais rectificative - institutions visées à l'article 34, 11°de la loi coordonnée du 14 juillet 1994

Note de frais rectificative - institutions visées à l'article 34, 11°de la loi coordonnée du 14 juillet 1994

Note de frais recapitulative - institutions visées à l'article 34, 11°de la loi coordonnée du 14 juillet 1994

Note de frais recapitulative - institutions visées à l'article 34, 11°de la loi coordonnée du 14 juillet 1994

Notification de fin d'hébergement en institutions visées à l'article 34, 11°de la loi coordonnée du 14 juillet 1994

Echelle d’evaluation justifiant la demande d’intervention dans une institution de soins

Refus d'octroi de l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière

Notification d'octroi et engagement de paiement de l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière

Demande d'octroi de l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière

Bordereau d'envoi - supports papier

Note d'honoraires - destinée au patient - en vigeur à partir du 1.10.2016 - Texte mise à jour jusqu’au M.B. 04-10-2019 – éd. 1

Facture pour soins ambulatoires à l’hôpital - destiné au bénéficiaire - A partir du 01/01/2016

Facture pour soins ambulatoires à l’hôpital - destiné au bénéficiaire - en vigueur à partir du 1.10.2016

Facture pour soins ambulatoire à l'hôpital - destiné au bénéficiaire - en vigueur à partir du 1.01.2016

Extrait de la note d'hospitalisation - destiné au bénéficiaire - en vigueur à partir du 01.07.2023

Facture patient - en vigueur à partir du 01.01.2019

Avis de mise au travail en cours d'hospitalisation dans un service psychiatrique

Avis de fin d'hospitalisation (Formulaire 727)

Avis de fin d'hospitalisation (Formulaire 727)

Demande de prolongation d'hospitalisation (Formulaire 723)

Demande de prolongation d'hospitalisation (Formulaire 723)

Demande de prolongation d'hospitalisation (Formulaire 723)

Refus d'engagement de paiement pour patient hospitalisé

Engagement de paiement pour patient hospitalisé

Notification d'hospitalisation et d'engagement de paiement (formulaire 721bis)

Notification d'hospitalisation et d'engagement de paiement (formulaire 721bis)

Notification d'hospitalisation et d'engagement de paiement (formulaire 721bis)

Formulaire de demande ou de prescriptions

Formulaire de dispensation et de facturation différée

Instructions pour compléter le formulaire de Paiement au comptant des prestations pharmaceutiques remboursables

Paiement au comptant des prestations pharmaceutiques remboursables - mis à jour jusqu'au M.B. du 28.5.2015

Prescription de médicaments - Texte mise à jour jusqu’au M.B. 04-10-2019 – éd. 1

Attestation globale de soins donnés - modèle D - honoraires - en vigueur à partir du 1 juillet 2015 - Les commandes se font via le site www.medattest.be de SPEOS(bPost)

Attestation globale de soins donnés - honoraires

Attestations de soins données - Abrogée 1.07.2015

Attestation de soins donnés - en vigueur à partir du 1 juillet 2015 - Les commandes se font via le site www.medattest.be de SPEOS(bPost)

Note d'hospitalisation: 1. facture recapitulative - facture individuelle - en vigueur à partir du 1.07.2015

Note d'hospitalisation: 1. facture recapitulative - facture individuelle - en vigueur à partir du 1.01.2011

Note d'hospitalisation: 1. facture recapitulative - facture individuelle - en vigueur à partir du 1.07.2015

Note d'hospitalisation: 1. facture recapitulative - facture individuelle - en vigueur à partir du 1.07.2015

Prothésiologie : Attestation d’évaluation et prescription médicale pour un genou mécatronique

Prothésiologie : Formulaire d’auto-reporting pour un genou mécatronique – A remplir par le patient

Prothésiologie : Prescription médicale d’une prothèse d’un membre inférieur

Prothésiologie : Demande de remboursement d'une prothèse myoélectrique ou d’un fût

Demande d’intervention de l’assurance pour une aide a la mobilité et/ou adapatations - Mise à jour jusqu'au moniteur belge 08-03-2017 éd.2

Rapport de motivation pour la demande d’une aide a la mobilité et/ou adaptations

Rapport de fonctionnement multidisciplinaire pour la demande d’une aide a la mobilité et/ou adaptations

Prescription médicale pour aide a la mobilité et/ou adaptations

Bandagisterie & orthésiologie : Formulaire de notification pour les vetements compressifs

Bandagisterie & orthésiologie : Prescription medicale pour les vetements compressifs

Questionnaire COSI à partir du 1er juin 2025

Prescription médicale relatif à la fourniture d'un appareillage de correction auditive à partir du 1er juin 2025

Demande de remboursement de chaussures orthopédiques

Prescription médicale pour les prestations des lentilles de contact de l’article 30 de la nomenclature

Prescription médicale pour les dispositifs de basse vision de l’article 30 de la nomenclature

Prescription médicale pour les prestations des prothèses oculaires de l’article 30 de la nomenclature

Prescription médicale pour les prestations des verres de lunettes de l’article 30 de la nomenclature

Attestion de délivrance destinée aux opticiens – en vigueur à partir du 1er mai 2020

Attestation de fournitures - à remplir par le fournisseur d’implants - en vigueur à partir du 1 juillet 2015

Attestation de fournitures destinée aux bandagistes pour la délivrance ambulatoire de matériel de stomie (à l’exception du matériel d’irrigation)

Attestation de fournitures destinée aux bandagistes et orthopédistes

Bandagisterie & orthésiologie : Attestation de delivrance destinee aux technologues orthopediques pour la délivrance ambulatoire de matériel de stomie (à l’exception des prestations d’irrigation)

Technologues orthopédiques : Attestation de délivrance destinée aux technologues orthopédiques

Attestation de fournitures destinée aux audiciens à partir du 1er octobre 2021

Attestations de soins données - Abrogée 1.07.2015

Attestation de soins donnés - en vigueur à partir du 1 juillet 2015 - Les commandes se font via le site www.medattest.be de SPEOS(bPost)

Attestation de soins données - Abrogée 1.07.2015

Attestation de soins donnés - en vigueur à partir du 1 juillet 2015 - Les commandes se font via le site www.medattest.be de SPEOS(bPost)

Attestation de soins donnés - Abrogée 1.07.2015

Notification de soins infirmiers pour un patient palliatif

Notification, ou renouvellement de notification, du traitement d'une situation pathologique décrite à l'article 7, § 14, 5°, b, de la nomenclature des prestations de santé (liste F)

Nouveau formulaire à utiliser à partir du 03/05/2023 - Notification du traitement d'une situation pathologique décrite à l'article 7, § 14, 5°, a, de la nomenclature des prestations de sante (liste F)

Notification d’un score GMFCS, un changement de score GMFCS ou une pour suite de traitement décrit à l’article 7, §11 de la nomenclature des soins de sante (patient IMC ou avec un tableau fonctionnel d’lMC)

Soins infirmiers - Pseudo-codes correspondants à des honoraires forfaitaires

Soins infirmiers: échelle d'évaluation - justifiant la demande d'honoraires forfaitaires par journée de soins - notifiant des soins de toilette - Mise à jour jusqu'au moniteur belge 08-03-2017 éd.2

Nécessité de toilette pour personne desorientée dans le temps et dans l'espace

Attestation de soins donnés - en vigueur à partir du 1 juillet 2015 - Les commandes se font via le site www.medattest.be de SPEOS(bPost)