Heupvervangende ingrepen: het zorgproces in Belgische ziekenhuizen verbeteren

In België worden, net als in Europa, vaak heupprothesen geplaatst. Het aantal heupvervangende ingrepen blijft stijgen, vooral als gevolg van de vergrijzing van de bevolking. Volgens het Belgische register “Orthopride” is deze ingreep in 91% van de gevallen aangewezen bij artrose of een fractuur van de dijbeenhals.

Evaluatie van de kwaliteit van het zorgproces voor patiënten die een heupvervangende ingreep ondergaan

Om meer te weten te komen over verblijven met heupvervangende ingrepen in België baseerden de auditoren zich op indicatoren of internationale aanbevelingen uit de wetenschappelijke literatuur. Ze baseerden hun analyse op beschikbare federale gegevens (vanaf 2019), een online vragenlijst ingevuld door 98 ziekenhuizen (najaar 2022) en een audit ter plaatse in 30 ziekenhuizen (voorjaar 2023). Dit alles gebeurde in nauwe samenwerking met de betrokken Belgische wetenschappelijke verenigingen.

Het auditteam stelt vast: 

• De proportie van, het plaatsen van totale heupprothesen bij artrose, is vergelijkbaar in alle regio’s. Als de prothese wordt geplaatst bij een femurhalsfractuur, treft het auditteam in het noorden van het land vaker totale heupprothesen aan dan femorale prothesen.
• De ligduur in het ziekenhuis is de afgelopen jaren flink afgenomen en de organisatie van het zorgpad volgens het principe van ‘rapid recovery after surgery’ draagt bij aan deze verkorting door de patiënt vanaf de preoperatieve fase voor te bereiden op de effecten van chirurgie, voor een sneller herstel van functionele vaardigheden en een snelle en veilige terugkeer naar dagelijkse activiteiten.
• Het aantal ingrepen per ziekenhuis en per chirurg varieert sterk van ziekenhuis tot ziekenhuis. Zo varieerde in 2019 het aantal verblijven per ziekenhuis tussen de 10 en 1072 verblijven en had 4% van de orthopedisten 24% van alle Belgische ingrepen met het plaatsen van totale heupprothesen uitgevoerd (64% van de orthopedisten had minder dan één ingreep per week gefactureerd). Uit de analyses blijkt dat een toename van het aantal operaties per ziekenhuis en per chirurg gepaard gaat met een (statistisch significante) afname van de verblijfsduur.
• De criteria voor de keuze van prothesen (type prothese, materiaalgebruik, type fixatie) zijn afhankelijk van individuele criteria van de chirurg. Deze criteria moeten echter worden gebaseerd op objectieve instrumenten, schalen of databanken (registers). De wetenschappelijke verenigingen hebben de competentie om criteria voor de keuze van de meest geschikte prothese voor de patiënt te ontwikkelen.
• Snel ingrijpen: in België opereren 68 van de 98 orthopedische afdelingen (69% van de ziekenhuizen) meer dan 75% van hun patiënten met fracturen binnen de gestelde tijd (minder dan 48 uur). 31% van de ziekenhuizen heeft ruimte voor verbetering om deze drempel te bereiken. Uit de audit bleek ook een grote variabiliteit bij behandeling van een femurhalsfractuur voor volgende elementen:
  • meting en analyse van de tijd tussen opname en ingreep
  • het uitvoeren van een ingreep in het weekend voor patiënten opgenomen op vrijdag
  • de keuze van het type prothese: totale prothese of partiële prothese (femorale prothese).
• Op basis van de facturatiegegevens biedt de meerderheid van de ziekenhuizen kinesitherapie of fysiotherapie bij dit soort operaties. Volgens internationale aanbevelingen moet de mobilisatie van de patiënt binnen 24 uur na een totale heupprothese plaatsvinden. Er zijn hierbij echter aanzienlijke verschillen tussen ziekenhuizen wat betreft het mobiliseren van de patiënt en de hieraan verbonden kosten.
• Ruim 1 op de 4 patiënten is 80 jaar of ouder tijdens een heupoperatie. De oudere patiënt wordt vaker opgenomen op een afdeling geriatrie als het om een ingreep voor een fractuur gaat. De variabiliteit tussen ziekenhuizen van de organisatie van de zorg voor de oudere patiënt is aanzienlijk. Het aantal gefactureerde prestaties van het geriatrische liaisonteam voor de oudere patiënt opgenomen op de afdeling chirurgie is relatief laag. Bij 63% van de verblijven met fracturen wordt geen beroep gedaan op geriatrische liaison. Ook zien we dat het beleid voor de aanpak van een fractuur (type prothese en type fixatie) per ziekenhuis verschilt.
• De meerderheid van de patiënten bij wie heupimplantaten geplaatst zijn, krijgen geen informatie over de traceerbaarheid van de implantaten.
• Wanneer de patiënt het ziekenhuis verlaat, vormt de ontslagbrief een belangrijke bron van gezondheidsinformatie voor zorgverleners die verantwoordelijk zijn voor de thuiszorg. De informatie over de pijnbehandeling, de opvolging via beeldvorming of de bestemming van de patiënt bij ontslag was niet aanwezig in respectievelijk 18, 55 en 61% van de geaudite dossiers.
• Tijdens de contacten en bezoeken van de auditoren aan ziekenhuizen merkten ze dat de audit diverse instellingen ertoe aanzette hun processen onder de loep te nemen.

Aanbevelingen

De audit formuleert in totaal 6 aanbevelingen over goede praktijkvoering, 11 verbeterpunten met verplichte realisatietermijn en 32 verbeterpunten zonder verplichte realisatietermijn. We belichten hieronder een aantal van deze aanbevelingen.

Alle verbeterpunten zijn gebaseerd op Evidence Based Medicine, Evidence Based Practice, efficiënte, kwalitatieve en effectieve praktijk of wetgeving. Als een ziekenhuis een voorstel krijgt met verplichte verbeterpunten, moeten deze binnen een bepaalde termijn worden geïmplementeerd (variërend van onmiddellijk tot twaalf maanden). Aanbevolen werkpunten zijn werkpunten waarvoor geen termijn wordt opgelegd maar die duidelijke kwaliteitsverbetering beogen.

Verplichte verbeterpunten:

• Snel ingrijpen: Een kort tijdsinterval verkleint het risico op complicaties (morbiditeit) en vermindert de mortaliteit. Internationale aanbevelingen geven aan dat een femurhalsfractuur binnen 24 tot 48 uur moet worden geopereerd. Aan bepaalde ziekenhuizen zal gevraagd worden actie te ondernemen zodat ook zij de doelstelling van minimaal 75% van de verblijven met een registratie van de tijd tussen opname en ingreep van minder dan 48 uur kunnen behalen.
• Alle beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg moeten hun patiënten informeren over de traceerbaarheid van hun implantaten (wettelijke verplichting), hetzij via de fysieke implantaatkaart indien uitgegeven door het bedrijf, hetzij via de implantaatkaart van het Centraal Traceerbaarheidsregister (CT).
• Om de continuïteit van de zorg te garanderen, moeten ziekenhuizen voldoen aan de wettelijke vereisten voor het bijhouden van medische dossiers, met name voor operatie- en anesthesieprotocollen, evenals ontslagverslagen (wettelijke verplichting).

Aanbevolen verbeterpunten:

• Alle ziekenhuizen moeten patiënten met fracturen dezelfde zorgkwaliteit (wachttijd voor ingreep, educatie van de patiënt, …) bieden, ongeacht de dag van opname, ook in het weekend.
• Wetenschappelijke verenigingen zouden aanbevelingen moeten ontwikkelen zodat de criteria voor het kiezen van implantaten gebaseerd zijn op instrumenten, gevalideerde schalen of databases (registers).
• Ontwikkeling van een orthogeriatrisch model (specifiek zorgpad voor de geriatrische patiënt met orthopedische problematiek) in alle ziekenhuizen.
• Implementatie van een procedure in elk ziekenhuis voor patiëntmobilisatie (beweging) voor elk type heupprothese, gebaseerd op internationale aanbevelingen en de klinische en cognitieve toestand van de patiënt.
• Heupvervangende ingrepen kunnen in een dagziekenhuis plaatsvinden. Uit de interviews tijdens de audit ter plaatse leiden we de bezorgdheid af dat het belangrijk is selectiecriteria te definiëren op basis van de kenmerken (leeftijd en comorbiditeiten) en levensomstandigheden van de patiënt.
• Om de kwaliteit en de veiligheid van de zorg te garanderen, moet de informatie in het Orthopride-register toegankelijk zijn voor alle orthopedisch chirurgen, ongeacht de chirurg die de primaire prothese implanteert. Elke chirurg moet ook toegang hebben tot zijn eigen gegevens, op patiënt- en implantaatniveau.

Deze goede praktijken werden onder de aandacht gebracht:

• Het opvolgen van aanbevelingen (gepubliceerd over antibioticaprofylaxe) door ziekenhuizen, zowel voor de keuze van het antibioticum als voor het tijdstip van toediening (binnen 60 minuten vóór de incisie).
• Een specifiek beleid voor de mobilisatie van de meest kwetsbare patiënten (bijvoorbeeld patiënten met cognitieve stoornissen).
• De educatie van de patiënt in de weken voorafgaand aan de ingreep, individueel of in groepsverband, alleen met de orthopedisch chirurg of in een multidisciplinaire sessie, voor geplande ingrepen. Sommige ziekenhuizen onderscheiden zich zelfs bij spoedgevallen in het informeren van de patiënt.

Eenheid Audit Ziekenhuizen

Audit Ziekenhuizen is een auditteam onder een federale co-governance structuur (FAGG, FOD VVVL en RIZIV). De eenheid voert thematische audits uit in de ziekenhuizen en de ziekenhuisgebonden zorg. De opdracht van de eenheid is het verhogen van de kwaliteit, de performantie, de conformiteit en de doelmatigheid van de gezondheidszorg die de ziekenhuizen organiseren en leveren. De opdracht heeft als doel om toegevoegde waarde te creëren voor de patiënten, voor het ziekenhuis en voor de overheid, alsook het gebruik van de beschikbare federale middelen die voorzien zijn voor de gezondheidszorg te optimaliseren.

Elk ziekenhuis dat heupvervangende ingrepen uitvoert, kreeg hierover een geïndividualiseerd verslag. Hierin vinden ze hun individuele positie terug voor elk geauditeerd onderwerp. Op basis hiervan kan het ziekenhuis vaststellen aan welke verbeterpunten het dient te voldoen of aan welke goede praktijkvoering het beantwoordt. De wetenschappelijke verenigingen (BVOT, SORBCOT en BHS), de verenigingen van hoofdartsen (Association Francophone des Médecins Chefs (AFMC) en Vlaamse Vereniging Hoofdartsen), de ziekenhuiskoepels (Santhea, Zorgnet-Icuro, Unessa, Gibbis en de federatie van privéziekenhuizen in België (FHPB-VPZB)) en PAQS, VIKS kregen de gelegenheid om opmerkingen te formuleren over het auditverslag.

Bijlage: de samenvatting en het volledige auditrapport