9 Interaction au niveau des modes de traitement
La survie technique ainsi que l’évolution et la succession des différentes options de traitement chez les patients constituent des indicateurs clés. La littérature n’est pas toujours univoque en ce qui concerne la définition de l’arrêt d’une forme de traitement de substitution rénale rénale ou du passage, temporaire ou non, à un autre mode de traitement. Certaines études incluaient l’arrêt pour cause de décès, d’autres ne l’incluaient pas. Selon l’initiative SONG-PD et le P-DOPPS, la survie technique constitue pourtant une des mesures d’évaluation essentielles du traitement par DP (KPI). Une revue systématique (Elphick et al. 2022) indique que la médiane de survie technique au niveau de la DP est de 2 ans (avec un maximum de 30 jours de traitement par HD en tant que « solution provisoire » temporaire). Les études incluses dans la revue ont utilisé différents types de définitions pour certains événements, de sorte qu’il n’a pas été possible d’effectuer des comparaisons approfondies.
Nos données administratives (notamment l’absence de données sur les décès) ne nous ont pas permis de générer de bonnes courbes de survie technique, de sorte que ce KPI n’a pas pu être mesuré.
9.1 Ratio dialyse à domicile / toutes les dialyses
Motivation (Photo) : “Use of peritoneal dialysis and home haemodialysis remains low in Europe, with the highest use in Scandinavian countries and the lowest in Eastern and Central Europe despite the advantages for people on dialysis and economic advantages for healthcare systems… The use of home dialysis in Europe remains low, with only 8% of those on dialysis being on PD in the 2020 European Renal Association (ERA) registry. As lower prevalent rates can be correlated with high transplantation rates, incident rates give a truer picture of use of home dialysis. Overall, only 11% of people starting dialysis do so on PD, with as low as ≤5% in some countries (e.g. Greece, Romania, Czech Republic) and only a few countries achieve levels up to 25%–35% (Denmark, Finland, Norway, Sweden). Very few, ≤1%, start on HHD, with half of European countries not offering HHD at all. (Brown, Brivio, et Van Biesen 2024).
Le graphique en entonnoir de la Figure 9.1 ci-dessous reprend, sur l’axe Y, la proportion de dialyse à domicile (dialyse péritonéale et hémodialyse à domicile) par rapport à toutes les formes de dialyse (DP, HHD, CAD et HD) en fonction du nombre de jours de traitement (corrigée pour les schémas de traitement de 7 jours par rapport à ceux de 3 jours). L’axe X reprend le nombre total de patients dialysés par centre (sur la base des codes de la pseudonomenclature). Cela, pour la période 2017-2021.
Constatation : La médiane est de 6.9%. 4 centres n’ont eu aucun patient en DP au cours de la période d’observation de 5 ans et 2 autres centres ont eu jusqu’à 4 patients en DP au cours de cette période.
Constatation : Aucun centre n’a atteint un taux supérieur à 25 %, ce qui nous place au même niveau que les pays scandinaves. Nous constatons que certains centres ne respectent pas les exigences d’agrément et ne proposent pas de dialyse à domicile. Il convient d’en tenir compte lors de l’attribution d’une convention INAMI.
9.2 Évolution des modes de traitement
La figure ci-dessous illustre l’évolution du nombre de patients (n) en HD, PD et avec transplantation (données de prévalence) pour les années 2017 à 2021 à partir de nos données administratives.
Constatation : Malgré une révision de la convention INAMI (en 2016), le nombre de patients hémodialysés n’a cessé d’augmenter. Parallèlement, le nombre de patients transplantés et de patients en dialyse péritonéale s’est stabilisé ou a légèrement diminué. Ces 2 dernières formes de traitement ne représentent qu’une petite partie du nombre total des patients traités. Une légère baisse des greffes en 2019-2020 avait déjà commencé avant la pandémie de COVID-19.
Constatation : La convention INAMI de 2016 visait à faciliter d’autres formes de dialyse (« alternatives ») que l’hémodialyse classique en milieu hospitalier en vue d’une prise en charge plus centrée sur le patient, y compris en rendant la dialyse à domicile plus accessible si le patient préférait ce mode de dialyse. Ceci, conformément aux recommandations du rapport de 2010 du KCE. On a donc cherché à atténuer les fortes incitations financières négatives pour les patients, les médecins et les hôpitaux liées à la dialyse à domicile. L’objectif visé ne semble pas vraiment avoir été atteint, surtout si l’on tient aussi compte des glissements observés dans le Section 9.3. L’effet obtenu, est plutôt un transfert de patients en HD des lits hospitaliers « high care » vers des lits CAD « low care ». Il s’agit souvent d’un environnement hospitalier similaire, que ce soit dans le même hôpital ou dans un autre hôpital.
Remarques du panel d’experts : En 2022, on observe une nouvelle augmentation des activités de transplantation. https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/3.nls-donor_and_transplant_statistics_2022.pdf. En 2020-2021, pendant la pandémie de COVID-19 les hôpitaux ont dû « survivre » Les infirmiers ont souvent été dans l’impossibilité d’organiser la formation des patients ambulatoires (DP ou HHD).
9.3 Évolution de la part des différentes formes de dialyse
Une incitation claire a été intégrée dans la convention INAMI de 2016 pour diversifier les formes de traitement et donc élargir le choix des patients, cela, conformément aux recommandations du KCE de 2010 (Organisation et financement de la dialyse chronique en Belgique). Dans la convention, les pourcentages de patients en dialyse alternative ont été liés à de meilleurs aspects de remboursement selon le schéma ci-dessous.
| Pourcentage de patients traités par des dialyses alternatives | forfait incrémental | ||
|---|---|---|
| 5 -10% | €42.10 + 20% per diem prijs + €31.41 | |
| 10 - 25% | €42.10 + 20% per diem prijs + €76.96 | |
| 25 - 35% | €42.10 + 20% per diem prijs + €100.43 | |
| 35% | €42.10 + 20% per diem prijs + €105.95 | |
Le résultat obtenu (pour les années postérieures à 2016) est illustré dans la figure suivante.
Constatation : après la convention de 2016, nous constatons une nette diminution des centres avec très peu de formes de dialyse alternative (< 5 %, 5-10, 10-25 %) et une augmentation significative des hôpitaux avec une part qui ont représenté 40-45, 45-50 ou 50-60 %. La proportion d’hôpitaux dont plus de 60 % des patients suivent un traitement alternatif a très légèrement augmenté. Par ailleurs, nous ne constatons pas de changements majeurs (sous 4.5.2) en ce qui concerne les modes de traitement. Plus encore, nous savons, grâce à des audits sur place, qu’au moins 4 hôpitaux n’offrent pas de possibilité de DP (un d’entre eux n’a pas non plus de politique d’orientation en la matière). Cela suggère qu’il y a surtout eu un glissement de la dialyse classique vers le CAD. Dans de nombreuses situations, la lourdeur du traitement et les conditions des patients en HD hospitalisés HD et traités dans un CAD sont largement similaires ; en particulier quand le CAD est situé dans un autre hôpital de soins aigus et que le CAD compte en permanence un ou plusieurs néphrologues.
Remarque du panel d’experts : il est à espérer que l’indemnité de formation incitative, lancée récemment, entraînera une augmentation du nombre des dialyses à domicile. Notamment, pour donner aux centres qui n’ont pas encore de programme ou n’ont qu’un petit programme, l’oxygène nécessaire pour les développer.
9.4 Répartition géographique
La figure ci-dessous illustre le nombre de patients traités pour insuffisance rénale chronique terminale (HD, PD et transplantations) par million d’habitants et par arrondissement en 2019.
Constatation : les arrondissements d’Ypres, de Thielt et de Tournai-Mouscron présentent un nombre remarquablement plus élevé de patients souffrant d’insuffisance rénale chronique terminale. À l’inverse, Bastogne et Arlon comptent particulièrement peu de patients traités (dans notre pays).
Constatation : L’impact des soins transfrontaliers n’a pas été cartographié séparément, mais cela pourrait expliquer certaines différences. Après tout, la Belgique a des accords de coopération avec la France pour les patients qui vivent près de la frontière.