Formulaires pour les orthopédistes

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Alphabétiquement sur le titre   Formulaire - Orthopédistes - Adhésion à la convention Adhésion en qualité d’orthopédiste à la convention orthopédistes - organismes assureurs Formulaire - Orthopédistes - Annexe 21quater - Formulaire d’auto-reporting pour un genou mécatronique – A remplir par le patient Formulaire d’auto-reporting pour un genou mécatronique – A remplir par le patient, à partir du 1er février 2021 Formulaire - Orthopédistes - Annexe 21ter - Attestation d’évaluation et prescription médicale pour un genou mécatronique Attestation d’évaluation et prescription médicale pour un genou mécatronique, à partir du 1er février 2021 Formulaire - Orthopédistes - Carnet d'entretien et de garantie (prothèses myoélectriques) Carnet d'entretien et de garantie (prothèses myoélectriques) Formulaire - Orthopédistes - Carnet d'entretien prothèses membres inférieurs Carnet d'entretien prothèses membres inférieurs Formulaire - Orthopédistes - Déclaration sur l'honneur Déclaration sur l'honneur Formulaire - Orthopédistes - Demande de remboursement chaussures orthopédiques (annexe 16) Demande de remboursement chaussures orthopédiques (annexe 16) Formulaire - Orthopédistes - Demande de remboursement d'une prothèse myoélectrique ou d'un fût (annexe 21) Demande de remboursement d'une prothèse myoélectrique ou d'un fût (annexe 21) Formulaire - Orthopédistes - Demande ou prescription (annexe 32) Demande ou prescription (annexe 32) Formulaire - Orthopédistes - Dossier technique et paramédical (prothèses myoélectriques) Dossier technique et paramédical (prothèses myoélectriques) Formulaire - Orthopédistes - Formulaire pour demander d’inscrire un produit sur une liste Formulaire de demande pour les listes des produits admis au remboursement article 29 de la nomenclature orthopedistes Formulaire - Orthopédistes - Formulaire pour vous engager au préalable (reprenant vos coordonnées) Formulaire d’engagement pour les listes des produits admis au remboursement article 29 de la nomenclature orthopedistes Formulaire - Orthopédistes - Modèle d’état récapitulatif - Tiers-payant Modèle d’état récapitulatif pour les orthopédistes, dans le cadre du système du tiers payant Formulaire - Orthopédistes - Non-adhésion à la convention Non-adhésion en qualité d’orthopédiste à la convention orthopédistes - organismes assureurs Formulaire - Orthopédistes - Notification pour les vêtements compressifs (annexe 18b) Notification pour les vêtements compressifs (annexe 18b) Formulaire - Orthopédistes - Prescription médicale pour les vêtements compressifs (annexe 18a) Prescription médicale pour les vêtements compressifs (annexe 18a) Formulaire - Orthopédistes - Prescription médicale prothèse d'un membre inférieur (annexe21bis) Prescription médicale prothèse d'un membre inférieur (annexe21bis) Formulaire: annexe 13 - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003 - A partir du 01/04/2021 Attestation de fournitures destinée aux bandagistes et orthopédistes Formulaire: annexe 92 - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003 Prescription médicale pour orthèse d'assise fabirquée individuellement sur mesure, de l'art. 29 Formulaire: annexe 92bis - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003 Rapport de motivation pour une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure à partir du 1er juin 2021