print

Logopédie : Formulaires de demande d’intervention et de notification de prolongation

Les formulaires de demande d’intervention et de notification de prolongation ont été mis à jour. Les nouvelles versions des formulaires sont d’application pour toutes les demandes reçues par les mutualités à partir du 1er mai 2025.

Les demandes effectuées avec les anciennes versions des formulaires sont encore acceptées par les mutualités jusqu’au 30 juin 2025 inclus mais pas au-delà.

À la demande des partenaires de la Commission de conventions logopèdes-organismes assureurs, nous mettons à disposition les formulaires en format Word. Vous pouvez ainsi adapter la taille des champs textuels et le tableau des résultats si nécessaire.

Pour faciliter le traitement rapide de votre dossier par la mutualité, nous vous invitons à dactylographier les formulaires plutôt que de les compléter à la main.

Sur cette page :

Formulaire standard

Utilisez ce formulaire pour ces troubles (sélectionnez le trouble concerné à l’aide du menu déroulant) :

  • Troubles du langage et ou de la parole qui constituent un obstacle dans la poursuite d'une profession, d'une rééducation professionnelle ou d'une convention d'apprentissage (§2 a))
  • Aphasie (§2 b)1°)
  • Troubles résultant de fentes labiales (§2 b) 4°)
  • Troubles acquis suite à une intervention radiothérapeutique ou chirurgicale (tête et cou) (§2 b) 5°)
  • Dysglossies (§2 b) 6.1)
  • Dysarthries (§2 b) 6.2)
  • Troubles chroniques de la parole (§2 b) 6.3)
  • Troubles fonctionnels multiples en relation avec un trouble orthodontique (§2 b) 6.5)
  • Séquelles de laryngectomie (§2 c) 1°)
  • Troubles de l’ouïe (§2 d))
  • Dysphagie (§2 e))
  • Locked-In Syndrome (§2 g))

Précisions :

  • Lors d’une demande d’accord pour dysphagie, vous ne devez pas joindre le rapport d’examen VFES/FEES. Vous pouvez décrire le résultat de cet examen de manière succincte dans l’anamnèse.
  • Lors d’une demande d’accord pour troubles de l’ouïe, vous ne devez pas joindre l’audiométrie à la demande.  Vous pouvez décrire le résultat de cet examen de manière succincte dans l’anamnèse.
  • Lors d’une demande d’accord en troubles orthodontiques, Vous ne devez pas joindre l’attestation du dispensateur de soins habilité à effectuer les prestations orthodontiques (dentiste ou orthodontiste) à la demande mais les informations suivantes doivent figurer sur le formulaire : nom du dispensateur de soins, type de trouble orthodontique constaté et date (pour rappel, l’apnée du sommeil et les troubles articulatoires isolés ne peuvent pas faire l’objet de demandes en b) 6.5).

À partir du 1er mai 2025, utilisez cette version adaptée du formulaire standard.

Formulaire troubles du développement du langage

Particularités de ce formulaire : 

  • Vous devez transmettre les scores obtenus aux tests logopédiques via le tableau des résultats.
  • En cas de multilinguisme, vous devez effectuer une évaluation de la langue familiale dominante à l’aide du questionnaire parental ALDeQ. Celui-ci est gratuit et doit être complété en ligne afin de recevoir le résultat par mail et pouvoir indiquer le score demandé dans le tableau des résultats.
    • En utilisant cet arbre décisionnel, vous pouvez vérifier dans quels cas et pour quelle(s) langue(s) l'ALDeQ doit être utilisé.
  • Vous ne devez pas joindre le rapport de l’audiogramme à la demande. Les informations reprises sur le formulaire suffisent (si l’examen a été réalisé par un audiologue et non un ORL, indiquez son nom et ajoutez « audiologue » entre parenthèses).
  • Vous ne devez pas joindre le rapport du test de QI à la demande. Les informations reprises sur le formulaire suffisent. Depuis le 01/09/2024, des accords peuvent également être donnés pour les patients ayant un QI inférieur à 86, mais un test QI doit néanmoins être réalisé. Plus d’information : Remboursement des séances pour vos patients ayant un QI inférieur à 86

À partir du 1er mai 2025, utilisez cette version adaptée du formulaire troubles du développement du langage.

Formulaire dyslexie et/ou dysorthographie et/ou dyscalculie

Particularité de ce formulaire :

  • A côte d’année scolaire fréquentée » : vous devez indiquer p. ex « 1er primaire » ou « 2e secondaire », en non « 2024-2025 ».
  • Vous devez transmettre les scores obtenus aux tests logopédiques via le tableau des résultats.
  • Vous devez également cocher la case « précision et/ou vitesse de lecture » en cas de dyscalculie, car la précision et/ou la vitesse (= automatisation) doivent également être rapportés pour ce trouble.

À partir du 1er mai 2025, utilisez cette version adaptée du formulaire dyslexie et/ou dysorthographie et/ou dyscalculie.

Formulaire bégaiement

Particularité de ce formulaire :

  • Vous devez transmettre les scores obtenus aux tests logopédiques via le tableau des résultats.

À partir du 1er mai 2025, utilisez cette version adaptée du formulaire bégaiement.

Formulaire troubles de la voix (c2)

Particularités de ce formulaire :

  • En ce qui concerne la laryngostroboscopie, vous devez indiquer sur le formulaire le nom du médecin et la date d’examen, et préciser si le résultat est normal ou pathologique. Vous ne devez pas joindre le compte-rendu détaillé.
  • Vous devez transmettre les scores obtenus aux tests via le tableau des résultats.
  • Vous devez également indiquer dans l’anamnèse la date d’apparition du trouble.

À partir du 1er mai 2025, utilisez cette version adaptée du formulaire troubles de la voix.

Formulaire dysphasie

Particularités de ce formulaire :

  • Vous devez transmettre les scores obtenus aux tests logopédiques via le tableau des résultats.
  • En cas de multilinguisme, vous devez effectuer une évaluation de la langue familiale dominante à l’aide du questionnaire parental ALDeQ. Celui-ci est gratuit et doit être complété en ligne afin de recevoir le résultat par mail et pouvoir indiquer le score demandé dans le tableau des résultats. Vous devez effectuer cette évaluation quelle que soit la durée d’exposition au français.
    • En utilisant cet arbre décisionnel, vous pouvez vérifier dans quels cas et pour quelle(s) langue(s) l'ALDeQ doit être utilisé.
  • Vous ne devez pas joindre le rapport de l’audiogramme à la demande. Les informations reprises sur le formulaire suffisent (si l’examen a été réalisé par un audiologue et non un ORL, indiquez son nom et ajoutez « audiologue » entre parenthèses).
  • Vous ne devez pas joindre le rapport du test de QI à la demande. Les informations reprises sur le formulaire suffisent.

À partir du 1er mai 2025, utilisez cette version adaptée du formulaire dysphasie. 

Formulaire de notification de prolongation

Afin de prolonger un traitement, vous devez remplir le formulaire de notification de prolongation. Celui-ci remplace le bilan d’évolution.

Attention : ce formulaire ne peut pas être utilisé en cas de troubles résultant de fentes labiales, palatines ou alvéolaires. Pour ces troubles, des accords sont donnés pour une période d’un an et doivent chaque fois refaire l’objet d’une nouvelle demande à l’aide du formulaire standard.  

À partir du 1er mai 2025, utilisez cette version adaptée du formulaire de notification de prolongation.

Les formulaires en allemand

Nous mettons également à votre disposition l’ensemble des formulaires en allemand.

Les nouvelles versions des formulaires en allemand valables à partir du 1er mai 2025, sont disponibles ci-dessous :

Contacts

Réglementation logopédie

​Une question sur le contenu de la convention ou la nomenclature de logopédie ?
Contactez-nous par e-mail : logonom@riziv-inami.fgov.be