1  Introduction

1.1 Contexte

L’accident vasculaire cérébral (AVC), une pathologie fréquente et grave !

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent un enjeu majeur pour les systèmes de santé à l’échelle mondiale(Hilkens et al. 2024). Ils se classent au deuxième rang des causes de mortalité et au troisième rang des causes d’invalidité dans le monde. Chez l’adulte, l’AVC est la principale cause de handicap moteur acquis et la seconde cause de troubles cognitifs sévères, juste après la maladie d’Alzheimer.

Selon le plan d’action européen sur l’AVC (2018-2030), le nombre d’AVC dans l’Union européenne devrait croître de 34 % entre 2015 et 2035. Toutefois, il est important de noter que l’AVC est largement évitable(Feigin et al. 2025) : en 2021, 84 % du fardeau de l’AVC était liée à 23 facteurs de risque modifiables, tels que l’hypertension, la pollution atmosphérique, le surpoids, le tabagisme ou encore la sédentarité. Cela représente à la fois un défi de santé publique et une opportunité d’intervention pour limiter le nombre d’AVC.

Le Belgian Stroke Council relaye qu’environ 25 000 personnes sont touchées chaque année par un AVC.

Il existe 2 types d’AVC : l’AVC ischémique et l’AVC hémorragique. L’AVC ischémique est causé par une occlusion, principalement par un caillot, d’une artère irriguant une région cérébrale et induisant une souffrance cellulaire par privation d’oxygène. L’AVC ischémique est la principale forme d’AVC et représente 80 % des cas. L’AVC hémorragique intracérébral est causé par la rupture soudaine d’une artère. Le sang libéré comprime alors les structures cérébrales et provoquent des lésions secondaires. On parle d’accident ischémique transitoire (AIT) quand l’apport sanguin cérébral n’est que temporairement interrompu, de sorte que le tissu cérébral n’est pas endommagé, et que les symptômes disparaissent sans traitement en moins de 24 h.

L’audit STROKE étudie les AVC ischémiques. Les AVC hémorragiques et les AIT ne font pas partie du scope.

L’AVC est une urgence vitale et chaque type d’AVC nécessite une prise en charge spécifique. La confirmation diagnostique repose sur l’imagerie cérébrale (CT-scanner ou IRM).

La probabilité d’une issue favorable chez un patient victime d’un AVC ischémique est déterminée dans un premier temps par l’accès rapide à un traitement de l’AVC aigu au moyen d’une thrombolyse intraveineuse(Berge et al. 2021) combinée ou non à une thrombectomie(Turc et al. 2019) mécanique endovasculaire dans l’artère cérébrale touchée. La rapidité avec laquelle le traitement de l’AVC aigu est mis en place détermine dans une large mesure la probabilité d’un bon rétablissement et réduit la durée de l’hospitalisation et la réadaptation éventuelle.

” Time is brain ” résume parfaitement la situation.

Les deux traitements peuvent être proposés seuls ou consécutivement :

  • La thrombolyse intraveineuse consiste à administrer un médicament par voie intraveineuse pour dissoudre le caillot. L’altéplase (Actilyse) était, jusqu’il y a peu, le seul traitement remboursé en Belgique. Le ténectéplase est maintenant disponible

  • La thrombectomie mécanique consiste à extraire le caillot directement dans l’artère cérébrale. Cette procédure nécessite l’introduction d’un cathéter au niveau du pli de l’aine qui est guidé jusqu’au niveau de l’artère obstruée. Le caillot est ensuite extrait soit à l’aide d’un stent « retriever » (ce type de stent n’est pas laissé en place) soit par aspiration.

Environ 20 % des patients éligibles à la thrombectomie présentent également une sténose de l’artère carotide, qui doit également être traitée : on parle alors d’une lésion en tandem. La prise en charge chirurgicale de la sténose carotidienne ne fait pas partie du scope de l’audit.

Les causes des infarctus cérébraux sont dominées par l’athérosclérose (favorisée par les facteurs de risque vasculaires : HTA, tabac, diabète, cholestérol, obésité) et la fibrillation auriculaire. La cause la plus fréquente des hémorragies cérébrales est une hausse brutale de la pression artérielle lors de l’HTA chronique.

Le traitement médicamenteux de l’AVC ischémique comprend les axes suivants :

  • Le traitement antiagrégant plaquettaire (acide acétylsalicylique ou clopidogrel) en mono ou bithérapie
  • La prise en charge de la pression artérielle
  • La correction des troubles métaboliques
  • Une thérapie antithrombotique pour la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux

1.2 Législation

Le dernier rapport de Belgique en bonne santé (juillet 2025) résume la législation à propos des soins de l’AVC.

Depuis 2014, un cadre juridique encadre la création de programmes de soins pour les AVC. Celui-ci décrit une organisation des soins en plusieurs niveaux, en fonction de la complexité et de la gravité de l’accident vasculaire cérébral. Ce cadre est associé à un ensemble de normes de qualité auxquelles il faut se conformer.

Dans le module « Soins aigus à l’hôpital », on distingue trois types :

S0 – Hôpital sans agrément S1 ou S2, mais disposant d’un protocole de soins « soins de l’accident vasculaire cérébral » ;

S1 – Programme de soins de base « soins de l’accident vasculaire cérébral »

S2 – Programme de soins spécialisé « soins de l’accident vasculaire cérébral impliquant des
procédures invasives ». Un maximum de 15 centres S2 peuvent être agréés en Belgique au total.

L’arrêté royal du 20 septembre 2022 a modifié la réglementation en vigueur en introduisant des normes de volume, une répartition géographique des centres et une limitation du nombre maximal de centres de soins invasifs pour les AVC, en tenant compte des compétences des différentes autorités en matière de reconnaissance. Toutefois, ces modifications ont été annulées à la suite d’un recours introduit auprès du Conseil d’État.

Le résumé de la législation qui encadre les soins de l’AVC en Belgique est repris ci-dessous :

  1. 15 FEVRIER 1999 : Arrêté royal fixant la liste des programmes de soins, visée à l’article 12 de la loi coordonnée le 10 juillet 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins (dont le programme de soins de l’accident vasculaire cérébral).

  2. 19 AVRIL 2014 : Arrêté royal fixant les normes auxquelles les programmes de soins « soins de l’accident vasculaire cérébral (AVC) » doivent répondre pour être agréés : Programme de soins de base ″soins de l’AVC aigu″ et Programme de soins spécialisé ″soins de l’AVC aigu impliquant des procédures invasives″.

  3. 19 AVRIL 2014 : Arrêté royal fixant les normes d’agrément pour le réseau « soins de l’accident vasculaire cérébral »

  4. 16 DECEMBRE 2018 : Arrêté royal fixant le nombre maximum de programmes de soins spécialisés « soins de l’accident vasculaire cérébral aigu impliquant des procédures invasives » : maximum 15 pour l’ensemble du Royaume.

  5. 20 SEPTEMBRE 2022 : Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 19 avril 2014 fixant les normes auxquelles les programmes de soins ” soins de l’accident vasculaire cérébral (AVC) ” doivent répondre pour être agréés et modifiant l’arrêté royal du 16 décembre 2018 fixant le nombre maximum de programmes de soins spécialisés ” soins de l’accident vasculaire cérébral aigu impliquant des procédures invasives “ : critères de niveau d’activité (minimum 50 thrombectomies comme moyenne annuelle sur 3 ans) et critères géographiques.

  6. 19 JANVIER 2024 : Arrêté du Gouvernement flamand déterminant des normes de programmation complémentaires pour le programme de soins spécialisé « soins de l’accident vasculaire cérébral aigu impliquant des procédures invasives » : normes de programmation complémentaires. Ce sont les entités fédérées qui sont chargées de l’attribution et de l’agrément des centres, sur la base des critères et des règles décrites dans les différents arrêtés.

  7. Publication du 13 janvier 2025 : Par arrêt n° 261.613 du 2 décembre 2024, le Conseil d’Etat, section du contentieux administratif, XIIe chambre, a annulé l’arrêté royal du 20 septembre 2022 modifiant l’arrêté royal du 19 avril 2014 fixant les normes auxquelles les programmes de soins ” soins de l’accident vasculaire cérébral (AVC) ” doivent répondre pour être agréés et modifiant l’arrêté royal du 16 décembre 2018 fixant le nombre maximum de programmes de soins spécialisés ” soins de l’accident vasculaire cérébral aigu impliquant des procédures invasives “.

1.3 Objectifs de l’audit

Les objectifs de cet audit sont les suivants :

  • Cartographier le trajet de soins de l’AVC ischémique dans les hôpitaux belges
  • Identifier les pratiques (principalement imagerie, thrombolyse et thrombectomie) dans la phase très précoce de la prise en charge du patient (y compris les prestations ambulatoires qui précèdent le séjour à l’hôpital)
  • Comparer les pratiques avec un benchmarking interhospitalier sur base des principaux indicateurs relevés dans la littérature
  • Evaluer dans quelle mesure les recommandations nationales ou internationales en matière de soins de l’AVC ont été appliquées
  • Répondre à la question suivante : Rapport du KCE en 2012: les unités neurovasculaires : efficacité, indicateurs de qualité et organisation : qu’en est-il 13 ans après la publication ?
  • Estimer l’impact du temps de trajet du patient vers les hôpitaux (généraux et spécialisés en thrombectomie) sur l’accessibilité aux traitements de la phase aigüe (thrombolyse et thrombectomie)
  • Formuler des possibilités d’amélioration des soins de l’AVC en termes de qualité et d’efficacité

1.4 Ce qui n’est pas abordé dans l’audit

Le scope de l’audit ne comprend pas les thématiques suivantes :

  • Les trajets de soins AVC hémorragique ou AIT
  • La prévention de l’AVC
  • Le traitement médicamenteux de l’AVC : traitement antiagrégant plaquettaire en mono ou bithérapie, antithrombotique, hypolipémiant
  • La prise en charge non médicamenteuse dans la phase aigue (mesure de pression artérielle, etc…) et les prestations d’anesthésie
  • La régulation 112
  • Les indicateurs après le séjour pour un AVC ischémique (mortalité à 30 jours en dehors de l’hôpital par exemple)