20 Conclusions

20.1 Introduction

Ce chapitre fournit un résumé des réponses aux objectifs de cet audit :

Cartographier le trajet de soins de l’AVC ischémique dans les hôpitaux belges
Identifier les pratiques (principalement imagerie, thrombolyse et thrombectomie) dans la phase hyperaiguë de la prise en charge du patient
Comparer les pratiques avec un benchmarking interhospitalier sur base des principaux indicateurs relevés dans la littérature
Evaluer dans quelle mesure les recommandations nationales ou internationales en matière de soins de l’AVC ont été appliquées
Répondre à la question suivante : Rapport du KCE (Reports 181A) en 2012 « Les unités neurovasculaires : efficacité, indicateurs de qualité et organisation » > Qu’en est-il 13 ans après la publication?
Estimer l’impact du temps de trajet du patient vers les hôpitaux (généraux et spécialisés en thrombectomie) sur l’accessibilité aux traitements de la phase hyperaiguë (thrombolyse et thrombectomie).

20.2 Cartographier le trajet de soins de l’AVC ischémique dans les hôpitaux belges

L’audit STROKE nous a permis de cartographier le trajet de soins de l’AVC ischémique sur base des données fédérales 2021-2022 (31 499 séjours répartis entre 97 hôpitaux) et des réponses aux questionnaires en ligne (96 hôpitaux suite à la fusion de 2 hôpitaux, interrogés sur leurs données 2024).

20.2.1 Durée de séjour

En 2021-2022, la durée moyenne de séjour totale nationale est de 14.6 jours (lits Sp inclus). La durée moyenne de séjour nationale pendant la phase aiguë (lits Sp exclus) est de 9.2 jours. Une grande variation entre hôpitaux est observée tant au niveau du nombre de séjours répondant aux critères de sélection que des durées moyennes de séjour. Au niveau national, 12 % des séjours passent par les soins intensifs et y restent en moyenne 2,4 jours. 13 % des séjours se déroulent dans un lit aigu et Sp (S2 locomoteurs et S3 neurologiques) et ont une durée moyenne de séjour de 53 jours.

20.2.2 Urgences

Un diagnostic et un traitement rapides des AVC ischémiques sont essentiels pour améliorer le pronostic.

En 2021-2022, 91,5 % des patients victimes d’un AVC ischémique ont été admis pour un séjour par les urgences.

92 hôpitaux sur les 96 interrogés utilisent un protocole de soins écrit fondé sur l’evidence-based pour la prise en charge du patient durant les premières 24 heures. Aux urgences, seuls 17 hôpitaux utilisent un protocole de dépistage des troubles de la déglutition. Par contre, tous les hôpitaux utilisent une échelle d’évaluation de la gravité des AVC (NIHSS pour tous les hôpitaux à l’exception d’un seul qui utilise ROSIER) dès l’arrivée aux urgences.

Parmi les 96 hôpitaux interrogés, 11 disposent d’un neurologue (en formation ou spécialiste) présent sur place 24 h/24 pour assurer la prise en charge des patients suspects d’AVC aux urgences.

9 hôpitaux indiquent que la permanence du neurologue, en plus de sa disponibilité sur place pendant la journée en semaine, n’est assurée que par téléphone à certains moments de la semaine.

Dans 4 hôpitaux, la prise en charge neurologique se limite uniquement à une disponibilité téléphonique quel que soit le moment de la semaine. Un de ces quatre hôpitaux a introduit une demande d’agrément pour le programme de soins de base S1, un autre pour les soins de base (S1) et spécialisé (S2). Les deux derniers sont S «0».

L’imagerie cérébrale est déterminante dans le diagnostic différentiel entre un AVC ischémique et un AVC hémorragique. Dans 95 hôpitaux, un appareil de tomodensitométrie est disponible en permanence et dans 79 hôpitaux, le protocole radiologique écrit est immédiatement disponible.

20.2.3 Thrombolyse

94 hôpitaux sur les 96 hôpitaux interrogés réalisent des thrombolyses en 2024, et ce 24 h sur 24.

Seule l’altéplase a été utilisée pendant les séjours sélectionnés. Depuis mai 2025, le ténectéplase est également remboursé dans cette indication en Belgique. L’administration de la thrombolyse repose sur un protocole écrit dans 92 hôpitaux sur les 94 interrogés. Les protocoles sont basés sur des guidelines pour la majorité des hôpitaux. Pour les patients sous anticoagulant, l’indication de thrombolyse repose sur un protocole écrit uniquement dans 75 hôpitaux.

20.2.4 Thrombectomie mécanique (TM)

Nous constatons une diminution du nombre d’hôpitaux qui réalisent des TM de 32 hôpitaux en 2021-2022 à 20 hôpitaux en 2024.

Au 1^er avril 2025, il n’y a pas nécessairement de concordance entre la réalisation des thrombectomies et l’agrément pour le programme de soins spécialisés S2 (seuls 7 hôpitaux réalisant des TM en 2024 sont agréés pour le programme de soins spécialisés S2). Pour 2 hôpitaux, la thrombectomie n’est pas réalisable 24 h/24 ce qui n’est pas conforme aux normes attendues (l’un d’entre eux dispose d’un agrément S2 et l’autre en a demandé un).

20.2.5 Stroke unit

Le Rapport du KCE (Reports 181A) en 2012 a confirmé que l’hospitalisation en stroke unit améliore significativement le devenir du patient (risque d’institutionnalisation, décès, dépendance, durée de séjour). L’audit STROKE indique que 79 des 96 hôpitaux interrogés disposent d’une stroke unit (le nombre médian de lits est de 4). 52 hôpitaux dotés d’une stroke unit rapportent que des infirmières spécialement formées sont présentes à chaque shift de travail.

Des différences régionales sont observées pour les facturations par les neurologues des codes de nomenclature correspondants au diagnostic et plan de traitement d’une part et plan de soins d’autre part. La proportion de séjours avec facturations des deux codes est plus élevée en Flandres et à Bruxelles qu’en Wallonie.

L’évaluation du patient par l’échelle NIHSS est rapportée par 74 hôpitaux sur les 79 dotés d’une stroke unit.

Le bilan par examens techniques réalisé pour un AVC ischémique a été évalué par la recherche des facturations correspondantes. Nous constatons que l’examen par potentiels évoqués est facturé de manière systématique dans certains hôpitaux (% de séjours anormalement élevé) alors que 20 hôpitaux ne rapportent aucune raison de réaliser ce type d’examen chez ce type de patient. On note une grande variabilité des pratiques.

20.2.6 Revalidation

La revalidation après un AVC est un processus multidisciplinaire qui vise à améliorer les fonctions motrices, cognitives et de communication, et à prévenir les complications secondaires aux troubles de la déglutition. Le parcours comprend une évaluation précoce, une thérapie intensive et l’implication de la famille et des aidants, dans le but d’optimiser l’autonomie et la qualité de vie.

Une évaluation complète comprend les fonctions cognitives, la vision, l’audition, le tonus musculaire, la force, la sensibilité, l’équilibre et la fatigue, ainsi que les aspects psychologiques tels que l’anxiété et la dépression NICE 2023. L’évaluation systématique de ces aspects à l’aide d’instruments de mesure validés varie considérablement d’un hôpital à l’autre.

La revalidation commence dans les unités de soins spécialisées dans les AVC et peut, si nécessaire, se poursuivre en ambulatoire ou après transfert dans un lit chronique ou encore dans un centre de revalidation spécialisé.

La kinésithérapie et la physiothérapie sont facturées à l’aide de codes de nomenclature spécifiques qui couvrent différentes techniques de rééducation ou des séances pluri- ou multidisciplinaires. L’utilisation de ces codes varie considérablement d’un hôpital à l’autre (38 % à 96 %).

Le dépistage précoce des troubles de la déglutition est essentiel pour prévenir la pneumonie par inhalation. La plupart des hôpitaux utilisent un protocole de dysphagie pour détecter les troubles de la déglutition (utilisés dans 17 hôpitaux aux urgences et dans 87 hôpitaux sur les 96 hôpitaux dans l’unité d’admission). L’hygiène bucco-dentaire et l’éducation du patient et de sa famille sont également essentielles à cet égard.

La facturation des soins logopédiques varie considérablement d’un hôpital à l’autre (0 % à 35 %).

L’ergothérapie aide à résoudre les problèmes liés aux activités de la vie quotidienne grâce à des stratégies de rééducation et de compensation. 33 hôpitaux, dont 3 sans stroke unit, organisent si nécessaire des visites à domicile par un ergothérapeute afin de vérifier si des adaptations du logement sont nécessaires.

Les hôpitaux belges indiquent dans l’enquête qu’ils orientent le plus souvent les patients vers un service de revalidation au sein de leur propre hôpital. L’option suivante la plus fréquemment choisie est la revalidation ambulatoire au sein du même hôpital.

20.2.7 Follow-up

Le transfert de l’hôpital vers le domicile ou un service de revalidation après un AVC nécessite une préparation minutieuse et le soutien de la famille afin d’accompagner au mieux le patient. Ce processus comprend à la fois l’information et la formation des membres de la famille, ainsi que l’aide à la mise en place des dispositions pratiques.

Dans les hôpitaux belges, l’éducation des membres de la famille se fait principalement lors de la consultation avec le médecin ou lors d’entretiens avec les infirmières. Certains hôpitaux offrent la possibilité à la famille d’assister à des séances de thérapie ou organisent des essais de retour à domicile. Le service social offre un soutien pour l’organisation pratique des soins.

Selon l’analyse des données 2021-2022, 67 % des patients rentrent chez eux après leur sortie de l’hôpital, tandis que les autres sont orientés vers des maisons de repos, des maisons de repos et de soins ou d’autres hôpitaux.

Les directives internationales recommandent un suivi précoce et régulier des patients victimes d’un AVC, avec des consultations 3 et 6 mois après leur sortie de l’hôpital. La plupart des hôpitaux belges prévoient une consultation trois mois après la sortie, et un nombre plus restreint d’hôpitaux prévoient des rendez-vous réguliers par la suite.

Lors des consultations de suivi, la majorité des hôpitaux (76 des 96 hôpitaux interrogés) utilisent l’échelle de Rankin modifiée (mRS) pour évaluer l’autonomie et le handicap du patient. L’imagerie n’est pas systématiquement répétée, sauf dans certaines étiologies vasculaires de l’AVC.

Une phase de sortie bien organisée est cruciale pour la continuité de la rééducation et du suivi. Les résultats actuels montrent toutefois que cette phase ne se déroule pas de manière systématique partout.

20.3 Identifier les pratiques (principalement imagerie, thrombolyse et thrombectomie) dans la phase hyperaiguë de la prise en charge du patient

Le principal défi auquel nous avons dû faire face a été le développement de la méthodologie de calcul des taux d’imagerie, de thrombolyse et de thrombectomie pour les patients admis à l’hôpital pour un AVC ischémique.

Dans le contexte de l’AVC, aucun indicateur n’est disponible pour l’imagerie en Belgique. Pour la thrombolyse, les données s’appuient soit sur les enregistrements RHM (indicateurs SAP-E, ou VIKZ pour les taux de thrombolyse ou de complications des AVC), soit sur les déclarations volontaires des hôpitaux (indicateur VIKZ : taux de thrombolyse dans les 30 minutes).

Pour la thrombectomie (TM), nous avons montré des différences importantes pour le calcul du nombre de TM en Belgique en prenant en compte, soit le nombre de codes ICD-10-PCS (procédures) enregistrés dans le RHM, soit le nombre de codes de nomenclature facturés par le radiologue interventionnel, soit encore le nombre de codes d’implant facturés. Sur base des discussions avec les experts, c’est finalement ce dernier qui a été retenu pour le calcul du nombre de thrombectomies.

Avec les analyses menées, nous avons démontré qu’une grande partie des prestations sont réalisées en ambulatoire, c’est-à-dire que se baser uniquement sur les données des séjours SHA impliquerait une sous-estimation significative du traitement effectué dans le cadre de l’AVC dans sa phase hyperaiguë.

Dans le cas de l’imagerie, 28 % des prestations sont facturées en ambulatoire. Pour la thrombolyse, sur les 5 140 cas où ce traitement (altéplase) a été administré, 16 % ont été détectés à l’aide des données sur les médicaments ambulatoires. Pour le reste des thrombolyses, 31 % ont été administrées au cours d’un séjour où aucun diagnostic principal « I63 » n’a été enregistré (généralement lors du séjour aux urgences) et 51 % lors du séjour SHA. Pratiquement aucune prestation ambulatoire n’a été retrouvée dans le contexte de la thrombectomie.

Avec les données de facturations en ambulatoire, nous disposons donc d’une meilleure vue sur les pratiques dans la phase très précoce de l’AVC.

20.4 Benchmarking européen et national

Pour le benchmarking européen, nous disposons de plusieurs sources de comparaison exploitables :

OECD(Health at a glance 2025) : taux de mortalité dans les 30 jours dans le même hôpital (la Belgique se situe à la 13^ème place des pays européens)
SAP-E : 22 indicateurs clés de performance (KPI’s) ont été établis sur la base des principaux objectifs dans les 7 domaines du plan d’action pour l’AVC en Europe. La Belgique n’a enregistré des données que pour 9 d’entre eux (pour les principaux : mortalité, taux de thrombolyse et thrombectomie)

En Belgique, les indicateurs VIKZ sont disponibles uniquement pour les hôpitaux flamands participants : taux de thrombolyse (y compris dans les 30 minutes), complications post-AVC et risque de mortalité. Le point d’attention est que la sélection de la population analysée est parfois différente, par exemple pour les indicateurs VIKZ, ceux-ci concernent des patients avec AVC et AIT. L’indicateur mortalité VIKZ est également calculé en tenant compte des AVC hémorragiques. Les comparaisons doivent donc rester prudentes.

Pour l’audit STROKE, nous disposons des analyses des séjours 2021-2022 (y compris les prestations ambulatoires) et des données récoltées lors du questionnaire en ligne pour 2024.

20.4.1 Indicateur de résultat : mortalité

Sur le plan national, les décès surviennent dans 10 % des séjours 2021-2022. La variabilité de la mortalité intrahospitalière est très importante de 3 à 30 %.

L’OECD (données 2023) rapporte un taux de décès standardisé pour l’âge et le sexe par 100 admissions pour des patients âgés de 45 ans et plus de 7.7 %. Selon le dernier rapport du KCE « Performance du système de santé belge » (Gerkens et al. 2024), en 2021, la Flandre a un taux de mortalité à 30 jours après AVC ischémique plus faible (8.1 %) qu’en Wallonie ou à Bruxelles (taux respectivement de 9.3 et 9.4 %). La comparaison avec l’indicateur VIKZ ne semble pas adéquate car la population analysée est différente (AVC ischémique et hémorragique). Néanmoins une grande variabilité interhospitalière est également observée dans ce contexte.

Pour calculer la mortalité à 30 jours quel que soit le lieu du décès, nous aurions dû disposer des données de mortalité du registre national. Cet indicateur n’a donc pas pu être calculé.

Les indicateurs traités dans le reste du paragraphe sont des indicateurs de processus.

20.4.2 Taux d’imagerie cérébrale en Belgique pendant la phase aigue d’un AVC

Nous ne disposons pas de données comparatives pour cet indicateur à l’échelon européen, or l’imagerie est la première étape diagnostique avant la prise en charge thérapeutique. En 2019, une étude observationnelle multicentrique a été réalisée dans 29 hôpitaux belges par la KUL (Lens et al. 2022). Certains indicateurs ont été analysés dans 870 dossiers de patients admis pour un AVC ischémique. Une forte adhésion aux recommandations a été observée pour certains indicateurs dont la réalisation d’une imagerie cérébrale (99,7 %) et l’admission dans une unité d’AVC pour 82,9 % des patients. Pour d’autres indicateurs, on note une adhésion moyenne et une grande variabilité interhospitalière (documentation de la gravité de l’AVC, évaluation des activités de la vie quotidienne, dépistage de la déglutition ou de la dépression).

L’audit STROKE montre, au niveau national, que le taux d’imagerie cérébrale pour les stroke events atteint 89.2 % en 2021-2022 (voir chapitre statistiques). Si aucune imagerie médicale n’a eu lieu, aucun traitement par thrombolyse ou thrombectomie (ou très peu) n’est débuté (environ 1 %).

Avec ces mêmes analyses, tenant compte du case-mix :

au niveau régional, il n’y a pas de différences significatives entre la Région Flamande (taux moyen 89 %), la Région Bruxelloise (taux moyen 89.1 %) et la Région Wallonne (taux moyen 89.6 %)
au niveau de l’hôpital, le taux interhospitalier reste très variable oscillant entre 46 et 99 %.

20.4.3 Taux de thrombolyse en Belgique

Le taux médian de thrombolyse publié par le VIKZ pour les données 2020 est de 9.9 % (AVC et AIT) et est peut-être sous-estimé. Ce taux concerne une partie des hôpitaux flamands.

En 2021-2022, le taux de thrombolyse national calculé sur base des séjours sélectionnés et tenant compte des facturations d’altéplase en ambulatoire, est de 17 %. En 2024, le taux de thrombolyse calculé sur base des réponses à l’enquête en ligne est de 18.8 %.

Avec ces mêmes analyses, tenant compte du case-mix :

au niveau régional, il existe des différences significatives entre la Région Flamande (taux moyen 18,9 %), la Région Bruxelloise (taux moyen 16,8 %) et la Région Wallonne (taux moyen 13,4 %)
au niveau de l’hôpital : le taux interhospitalier reste très variable oscillant entre 5 et 26%

Malgré les différences de méthodologie de calcul de cet indicateur, il semble que le taux de thrombolyse national s’améliore depuis 2020.

Ces taux de thrombolyse, au niveau national, se rapprochent des meilleurs résultats observés en Europe (≥ 20 %) tels que la Norvège, les Pays-Bas ou la Suisse.

Un autre indicateur tient compte de la thrombolyse au-delà de 4.5 h après l’apparition des symptômes. En effet, au-delà de ce délai, l’indication repose sur des critères d’imagerie obtenus par CT-scan de perfusion ou IRM. Nous savons, par l’enquête en ligne, qu’un CT-scan de perfusion est réalisable 24 h/24 dans 84 hôpitaux sur les 96 hôpitaux répondants, 12 hôpitaux qui réalisent des thrombolyses ne disposent pas d’un CT-scan de perfusion 24h/24. Parmi ces 12 hôpitaux, 2 rapportent qu’ils ont un accès à une IRM. 42 hôpitaux (44 %) disposent d’un accès à l’IRM de perfusion 24 h/24. Les critères de thrombolyse au-delà de 4.5 h diffèrent entre hôpitaux. La chance qu’un patient reçoive une thrombolyse plus de 4,5 heures après l’apparition des symptômes varie selon l’hôpital d’admission. En effet, pour 3 hôpitaux, il n’y a pas de traitement par thrombolyse au-delà de 4.5 h et ce, malgré les recommandations ESO 2021 (Berge et al. 2021).

20.4.4 Taux de thrombectomie en Belgique

Les données européennes du SAP-E 2023, indiquent un taux de 9.3 % calculé sur base des enregistrements RHM. Il n’existe pas d’indicateur VIKZ pour le taux de thrombectomie.

Même si les méthodes de calcul diffèrent, il semble y avoir une augmentation du taux de thrombectomie en Belgique.

En Belgique, pour les séjours sélectionnés en 2021-2022, le taux de TM calculé sur base de la facturation du code d’implant est de 7.2 % (7.54 % pour les patients primaires). Le taux calculé en 2024, sur base des réponses enregistrées via le questionnaire en ligne, est de 9.5 %. Ce taux correspond aux meilleurs résultats observés en Europe (≥ 7.5 %).

En outre, plus l’hôpital accueille un grand nombre de séjours avec AVC ischémique, plus le taux de thrombectomie augmente de manière significative (10,3 % pour un hôpital accueillant plus de 500 séjours versus 2,8 % pour un hôpital avec moins de 250 séjours).

Avec ces mêmes analyses, tenant compte du case-mix :

au niveau régional, il n’y a pas de différence significative entre la Région Flamande (taux moyen 6,9 %), la Région Bruxelloise (taux moyen 10,7 %) et la Région Wallonne (taux moyen 5,1 %)
au niveau de l’hôpital : pour les patients primaires, le taux interhospitalier reste très variable oscillant entre 1 et 13 %
En 2024, le pourcentage médian de patients chez lesquels une thrombectomie a été indiquée est plus élevé chez les patients admis directement dans un hôpital spécialisé (11 %) que chez les patients pour lesquels l’indication a été posée dans un hôpital référent et transférés vers un hôpital spécialisé (7 %). Ces taux doivent être interprétés avec prudence vu le faible nombre de patients.

20.4.5 Traitement associé : thrombolyse et thrombectomie

Au niveau européen, le rapport SAP-E 2023, un taux de traitement combiné (thrombolyse et thrombectomie) pour la Belgique de 1.62 %.

Sur base des données 2021-2022 :

1.4 % des séjours bénéficient des deux traitements au sein du même séjour SHA.
En tenant compte de l’altéplase facturée en ambulatoire, le taux combiné 2021-2022 est de 3.85 %.

20.4.6 Facturation des thrombectomies (2021 et 2022)

Le lien formel entre prestations des radiologues interventionnels et le nombre de thrombectomies (mesuré par le code d’implant facturé) reste difficile à obtenir pour les séjours sélectionnés. Ce lien devrait être plus fiable depuis la mise en application d’un code de nomenclature spécifiquement dédié à la thrombectomie (588991-589002) et disponible depuis le 1/8/24.

En 2021-2022, 95 % des implants ont été prescrits par un radiologue. Le prescripteur de l’implant n’est pas nécessairement le prestataire et inversement.

20.4.7 Indicateur « Door-to-imaging »(DIT)

Le délai « door-to-imaging » est « le temps entre le moment où le patient arrive à la première porte de l’hôpital et le moment où l’imagerie commence ». La première porte est définie comme la porte par laquelle le patient passe après avoir été sorti de l’ambulance ou du transport privé (généralement la porte par laquelle le patient entre quelques secondes après avoir été déchargé).

Dans le dernier rapport SAP-E 2023, le DIT n’est pas repris comme indicateur de performance et il n’est pas documenté dans le rapport du VIKZ. Nous ne sommes pas en mesure de calculer cet indicateur via les données fédérales. Cet indicateur peut être calculé sur base des données fournies par les hôpitaux qui les enregistrent sur base volontaire.

Les directives internationales recommandent pour les patients qui se présentent avec des symptômes d’AVC :

un DIT ≤ 25 minutes. Si tel est le cas, le délai de 60 minutes entre l’arrivée et l’administration du traitement thrombolytique (DNT) peut être respecté.
un DIT ≤ à 15 minutes, pour un DNT ≤ à 30 minutes

Le délai médian DIT dans les hôpitaux belges est de 29 minutes, avec une fourchette allant de 12 à 89 minutes. 53 hôpitaux enregistrent et analysent ce délai. 4 hôpitaux ont un DIT médian < à 15 minutes et 20 hôpitaux ont enregistré un DIT médian < à 25 minutes.

Les défis liés à cet indicateur comprennent la définition de critères d’inclusion et d’exclusion et la définition de la population incluse dans l’analyse.

20.4.8 Indicateur « Door to needle » time (DNT)

Le traitement thrombolytique doit être administré le plus rapidement possible !

Le délai « porte à aiguille » (ou door-to-needle time) est le temps écoulé entre l’arrivée du patient présentant des symptômes d’AVC ischémique à l’hôpital et le début du traitement intraveineux par thrombolytique. Il peut être utilisé pour évaluer la qualité des soins prodigués à hôpital lors de l’admission d’un patient avec AVC aigu. S’il est documenté de manière uniforme, avec une définition du « door » et « needle » validée et partagée entre les hôpitaux, le DNT est utile comme indicateur de performance des soins.

Dans le dernier rapport SAP-E 2023, le DNT est repris dans le KPI 7c pour lequel la Belgique n’a pas enregistré de données. Le DNT en tant que tel n’est pas documenté dans le rapport du VIKZ. Nous ne sommes pas en mesure de calculer cet indicateur via les données fédérales. Cet indicateur peut être calculé sur base des données fournies par les hôpitaux qui les enregistrent sur base volontaire (questionnaire en ligne).

Sur base des réponses au questionnaire, nous constatons que la définition du « door » n’est pas homogène et est interprétée ou enregistrée différemment selon les hôpitaux. 21 hôpitaux qui pratiquent la thrombolyse (22.3 %), soit 1 hôpital sur 5 ne documentent aucunes données DNT.

Les recommandations internationales convergent avec deux objectifs principaux :

une médiane DNT qui doit être de moins de 30 minutes
une thrombolyse administrée à au moins 50 % des patients dans les 30 minutes suivant leur arrivée à l’hôpital.

20.4.8.1 Mesure du DNT médian

Selon l’enquête en ligne, pour 2024, le DNT médian est de 47 minutes. Sur les 67 hôpitaux qui ont répondu à cette question, 8 hôpitaux (11,9 % des hôpitaux répondants) atteignent l’objectif d’un DNT médian ≤ 30 minutes.

20.4.8.2 Pourcentage de thrombolyse < 30 minutes

Selon les derniers chiffres du VIKZ 2020, la valeur médiane du pourcentage de séjours avec une thrombolyse administrée dans un délai de moins de trente minutes est de 21,8 %. 29 hôpitaux flamands (sur les 44 hôpitaux flamands participants) ont fourni des données à ce sujet pour 2022. Parmi ceux-ci, 3 hôpitaux atteignent l’objectif selon lequel, dans 50 % des cas, la thrombolyse est administrée dans les 30 minutes.

L’enquête en ligne, pour 2024, a permis de calculer une valeur médiane de 20.3 %. 65 hôpitaux, sur les 94 hôpitaux réalisant des thrombolyses, ont fourni des données pour 2024. Parmi ceux-ci, 9 atteignent la norme de 50 % des séjours avec thrombolyse en moins de 30 minutes.

L’indicateur DTN doit être défini tant pour la notion du « door » que pour les critères d’inclusion et d’exclusion de la population (AVC intrahospitalier ? patients transférés ?). La marge de progression des hôpitaux est importante, tant pour le nombre d’hôpitaux qui enregistrent et analysent le DNT que pour les objectifs à atteindre. La diminution du DNT médian est un objectif essentiel pour l’amélioration de la qualité. Des gains cliniques significatifs dans la prise en charge des AVC aigus peuvent être obtenus relativement facilement, tout d’abord en mettant simplement en œuvre ce que nous savons déjà être la meilleure approche : réduire le DNT.

20.4.9 Indicateur Door-to-groin (DTG)

Le “door-to-groin” time en minutes (DTG) ou « door-to-puncture » est défini comme le délai entre l’heure d’arrivée à la première porte de l’hôpital et l’heure de début de la procédure de thrombectomie (ponction de l’aine).

Dans le dernier rapport SAP-E 2023, le DTG médian est repris dans le KPI 7d pour lequel la Belgique n’a pas enregistré de données. Le DTG en tant que tel n’est pas documenté dans le rapport du VIKZ. Nous ne sommes pas en mesure de calculer cet indicateur via les données fédérales. Cet indicateur peut être calculé sur base des données fournies par les hôpitaux qui les enregistrent sur base volontaire (questionnaire en ligne).

L’objectif est une valeur médiane DTG < à 60 minutes pour les patients primaires.

18 hôpitaux sur les 20 hôpitaux enregistrent le DTG pour les patients primaires et secondaires en 2024. Cet indicateur devrait être enregistré dans tous les hôpitaux qui pratiquent cette technique. De plus, s’ils sont enregistrés, tous les DTG ne sont pas analysés.

Les valeurs des DTG rapportées via l’enquête en ligne, pour 2024, montre un DTG médian pour les patients primaires de 86 minutes. Pour ces patients primaires, un seul hôpital a un DTG médian inférieur à 60 minutes. Le DTG médian est de 33 minutes pour les patients secondaires. Pour les patients secondaires, tous les hôpitaux (sauf un qui calcule le DTG différemment en y incluant le temps de transfert et de passage dans un hôpital S1) ont un DTG médian < à 60 minutes.

Le pourcentage de patients dont le DTG est inférieur à 60 minutes varie entre 0 et 33 % pour les patients primaires et entre 0 à 97 % pour les patients secondaires. Les données étant fournies par 17 hôpitaux sur les 20 hôpitaux concernés.

L’indicateur DTG doit être défini tant pour la notion du « door » que les critères d’inclusion et d’exclusion de la population. Cet indicateur doit également être défini en tenant compte du temps passé dans l’hôpital référent et du temps de transfert entre hôpitaux.

La marge de progression des hôpitaux est importante, tant pour le nombre d’hôpitaux qui enregistrent et analysent le DTG que pour les objectifs à atteindre. La diminution du DTG médian pour les patients primaires est un objectif essentiel pour l’amélioration de la qualité.

20.4.10 Qualité des enregistrements RHM

Pour 2021-2022, nous observons que 6611 séjours (21 %) ont un enregistrement d’un Diagnostic Principal non spécifique (I63.9- « cerebral infarction, unspecified »).

L’évaluation des complications via le RHM montre également une très grande variation interhospitalière tant pour la pneumonie d’inhalation que l’infection urinaire. Pour la pneumonie d’inhalation, 3 % à 21 % des séjours en 2021-2022 ont un enregistrement ICD-10-BE évoquant une complication infectieuse pulmonaire. Pour cette complication, dans le rapport VIKZ données 2020, la moyenne pour les hôpitaux flamands participants était de 4,1 %. Il en va de même pour la recherche d’infection urinaire. Les hôpitaux ont, pour les séjours 2021-2022, enregistré des codes ICD-10-BE dans 5 % à 27 % des séjours. En 2020, la moyenne enregistrée dans le rapport VIKZ pour les hôpitaux flamands participants était de 5,2 %.

L’enregistrement du code ICD-10-BE pour l’échelle NIHSS au sein des séjours montre également une variabilité interhospitalière très élevée.

20.5 Dans quelle mesure les caractéristiques du séjour pour AVC ischémique et/ou les caractéristiques du patient sont-ils impliqués dans la probabilité de réaliser l’imagerie, la thrombolyse et la thrombectomie ?

Le chapitre « Analyses statistiques » a répondu à cette question sur base des données des séjours sélectionnés pour 2021-2022.

Dans ce chapitre, les caractéristiques suivantes sont prises en compte : le nombre d’hôpitaux qui entrent en contact avec le patient pendant la phase aiguë de l’AVC (1, 2 ou ≥ 3 hôpitaux), l’âge et le sexe du patient, l’admission avec/sans ambulance, le type d’admission (urgence), et l’intervention majorée ou non.

Le nombre d’hôpitaux pendant la phase aiguë augmente la probabilité de réaliser une imagerie, une thrombolyse et une thrombectomie. Les hypothèses avancées sont que si un patient est éligible à un traitement, il y a de fortes chances qu’il soit orienté vers un autre hôpital pour un traitement plus spécialisé ou que le partage des responsabilités augmente les chances de subir des examens et des traitements.

L’effet de l’âge est limité. Les patients plus jeunes ont plus de chances de recevoir une thrombolyse et une thrombectomie. Le pourcentage de séjours avec thrombolyse affiche une tendance à la baisse avec l’âge. Il passe en moyenne de 25 % pour la tranche d’âge des 15 à 50 ans à 12,8 % pour les tranches d’âge supérieures à 80 ans. Cela contredit les recommandations ESO (Berge et al. 2021), qui ne considèrent pas l’âge comme un critère d’exclusion. Le sexe du patient a peu d’influence.

Les patients avec une intervention majorée ont une probabilité significativement moindre d’être traités par thrombolyse et thrombectomie, et ces patients bénéficient moins souvent d’une imagerie. Une des hypothèses pourrait être le moindre accès aux soins ou une moins bonne connaissance des symptômes de l’AVC.

Les séjours avec admission par les urgences avec ambulance ont une probabilité plus élevée de prestations d’imagerie, thrombolyse ou thrombectomie.

20.6 Evaluer dans quelle mesure les recommandations nationales ou internationales en matière de soins de l’AVC ont été appliquées

Au niveau européen, le SAP-E a été conçu par un large groupe d’experts en AVC de toutes les régions d’Europe (dont la Belgique), en coopération avec l’European Stroke Organisation (ESO) et la Stroke Alliance for Europe (SAFE), afin de réduire le fardeau de l’AVC en améliorant l’ensemble de la chaîne de soins. 22 indicateurs clés de performance (KPI) ont été établis avec des normes. Ces indicateurs permettent aux pays d’analyser la situation actuelle dans l’ensemble de la chaîne de soins de l’AVC et d’observer les progrès réalisés.

La plupart des pays européens se basent sur des registres pour compléter les indicateurs SAP-E. En 2023, la Belgique a répondu « non » ou « aucune donnée disponible » pour 13 indicateurs. La Belgique ne dispose pas de registre national. Les hôpitaux déclarent disposer d’un registre individuel pour 66 % d’entre eux.

Les recommandations nationales mises à disposition par le Belgian Stroke Council (BSC) sont, pour la plupart, les recommandations de l’European Stroke Organisation (ESO). L’accessibilité des guidelines sur le site web du BSC est réservée aux membres avec cotisation annuelle, excepté pour les patients (accès gratuit). Il n’y a pas de section guidelines accessible sur le site de la société belge de neurologie ni de la société belge de radiologie interventionnelle.

En Belgique, l’AR du 19/4/14 a défini les normes encadrant les programmes de soins de base ou de soins spécialisés.

Nous n’avons pas vérifié de manière systématique les normes de l’AR de 2014 via l’audit STROKE. Néanmoins, certains critères, par section, de l’AR ont été abordés :

Section 3 : Chaque programme de soins de base S1 dispose d’une unité « soins de l’AVC » (stroke unit). Nous notons que 8 hôpitaux déclarent ne pas disposer de Stroke Unit, or parmi ces 8 hôpitaux, 4 sont agréés S1 et 4 autres sont en cours d’agrément S1. Le nombre médian de lits de l’unité « soins de l’AVC » est de 4.
Section 4 : 52 hôpitaux dotés d’une Stroke Unit rapportent que des infirmières spécialement formées sont présentes à chaque shift de travail.
Section 5 : pour les normes de qualité, le suivi d’indicateurs de processus via les délais DNT, DTG est assuré dans une majorité d’hôpitaux mais pas tous. Ces indicateurs doivent être définis. Les indicateurs de résultats nécessitent d’être définis avant implémentation. Les consultations pluridisciplinaires sont organisées selon des modalités différentes selon les hôpitaux.
Les normes des hôpitaux agréés pour le programme de soins spécialisés S2 sont difficiles à évaluer au vu de l’absence d’agrément S2 pour 12 hôpitaux sur les 20 hôpitaux pratiquant la thrombectomie en 2024. Nous notons toutefois que la thrombectomie n’est pas disponible 24 h/24 dans 2 hôpitaux pratiquant la thrombectomie.

20.7 Rapport du KCE (Reports 181A) en 2012 « Les unités neurovasculaires : efficacité, indicateurs de qualité et organisation » : Qu’en est-il 13 ans après la publication?

En 2012, le rapport KCE a analysé de manière pointue l’impact des unités neuro-vasculaires sur l’état de santé du patient et la situation dans d’autres pays. Un relevé des indicateurs de qualité donnait la direction à prendre. Le rapport contenait également toute une série de recommandations.

Pour l’organisation des unités neuro-vasculaires, le choix du scénario est connu et dépend de l’AR du 19 avril 2014 même si l’AR du 20 septembre 2022 a été annulé. L’agrément est sous la responsabilité des entités fédérées. Le questionnaire en ligne confirme qu’une partie des hôpitaux sont en attente d’agrément tant pour le programme de soins de base S1 que le programme de soins spécialisé S2. L’information concernant les agréments des hôpitaux n’est pas disponible pour les patients ou les médecins généralistes au niveau des entités fédérées et est partielle au niveau du fédéral (SPF santé publique).

Pour la sensibilisation de la population et des médecins généralistes, recommandée par le KCE, nous constatons qu’il n’existe pas de Plan National de lutte contre l’AVC. La sensibilisation aux symptômes de l’AVC du public est la priorité la plus fréquente citée par les hôpitaux pour améliorer la prise en charge des AVC.

91 % des patients passent par les urgences avant d’être hospitalisés. Parmi ceux-ci, 59.7 % des patients arrivent avec une ambulance dont les trois-quarts ne sont pas accompagnés par le PIT ou le SMUR. La régulation médicale préhospitalière ne fait pas partie du scope de l’audit. Sur base de nos constats, l’accès à l’information des agréments S1 ou S2 par les centrales 112 devrait être exploré. Nous avons également enregistré comme point d’attention des hôpitaux que le manque de pré-notification des AVC avant l’arrivée à l’hôpital est cité par 1 hôpital sur 5 comme facteur allongeant le délais DNT et DTG.

En ce qui concerne l’évaluation de la qualité des soins, les différences régionales sont marquées entre la Région flamande d’un côté et la Région wallonne et bruxelloise de l’autre notamment pour la récolte d’indicateurs spécifiques à l’AVC. En effet, la Région flamande, via un rapport annuel VIKZ, définit les objectifs et les modalités de la mesure d’un set d’indicateurs. Ces indicateurs sont publiés annuellement sur base volontaire et accessibles au public. Pour la Région wallonne et bruxelloise il n’y a pas, à notre connaissance, l’équivalent en termes de définition d’objectifs, ou de mesure d’indicateurs.

Le rapport du KCE 2012 est toujours d’actualité pour le choix final des indicateurs. Ils dépendent des objectifs fixés :

S’il s’agit de viser un monitoring à l’échelle nationale de l’efficacité des soins apportés aux patients victimes d’AVC (comme cela se fait dans d’autres pays), il est nécessaire que certaines données relatives aux patients puissent être obtenues facilement, via les bases de données administratives. Un tel monitoring requiert un système d’enregistrement fiable, permanent et centralisé. Sur base de nos analyses, les données RHM ne semblent pas suffisamment précises. La Belgique ne dispose pas non plus de registre national. D’autre part, la culture du registre est implémentée dans 66 % des hôpitaux interrogés. Au niveau des priorités, le recours à un registre national n’est cité que par 11 hôpitaux. La culture d’enregistrement a évolué mais nécessitera éventuellement des incitants et devra être facilitée par une automatisation des enregistrements.
Dans le cadre de la procédure d’agrément, il faut inclure d’autres indicateurs de qualité comme par exemple l’utilisation de protocoles de soins, d’un manuel qualité, des stratégies de formation du personnel, etc…
S’il s’agit de favoriser le benchmarking entre hôpitaux, un set d’indicateurs de qualité hautement standardisés avec une définition claire des numérateurs, dénominateurs et définition des termes utilisés doit être créé. Dans une telle situation, il est également important de tenir compte de l’hétérogénéité des profils des patients (case-mix). Le format de la publication des résultats devra être abordé à l’échelon national.
Enfin, d’autres sets d’indicateurs peuvent être utiles au niveau de l’hôpital dans le but de monitorer leur propre niveau de performance sur le long terme et proposer un feedback interne. Dans la même logique, le choix des valeurs de cut-off est également un point important. L’outcome des patients devra également être abordé notamment lors du follow-up.

Pour ces indicateurs, la participation des stakeholders à leur élaboration est primordiale.

Même si une évolution positive a été observée pour l’organisation des soins de l’AVC en Belgique depuis l’étude du KCE en 2012, force est de constater que la marge de progression pour la Belgique reste importante.

20.8 Estimer l’impact du temps de trajet du patient vers les hôpitaux (généraux et spécialisés en thrombectomie) sur l’accessibilité aux traitements de la phase aigüe (thrombolyse et thrombectomie)

20.8.1 Organisation du transfert de l’hôpital référent vers l’hôpital spécialisé

Le CFEH, dans un avis en 2018 (CFEH/D/477-2), demandait de consacrer une attention particulière à la problématique des transports depuis les hôpitaux référents vers les hôpitaux où les procédures de TM sont réalisées. Nos analyses démontrent que 54.3 % des patients admis en hôpital spécialisé avec indication de thrombectomie le sont suite à un transfert d’un autre hôpital ! L’organisation du transfert est rapportée par les hôpitaux comme non structurée : avec ambulance médicalisée ou non, SMUR, PIT, ou encore ambulance du centre spécialisé qui procède à l’aller-retour. Il ne semble pas ressortir de l’enquête en ligne une organisation uniforme via le 112 ou un autre moyen. Au moment du transfert, la continuité des soins via l’accès aux images radiologiques est un des points d’attention des hôpitaux et un facteur d’allongement du délai de prise en charge. Les raisons avancées sont les suivantes : le code pacs-on-web disponible uniquement si le protocole est édité et l’utilisation de logiciels différents. Le retour vers hôpital référent est réalisé majoritairement après 24 h d’après les hôpitaux spécialisés. La majorité des hôpitaux référents confirment cette information.

20.8.2 Temps de trajet

Un modèle théorique a été développé dans l’audit STROKE pour aborder cette thématique.

Dans la grande majorité des cas, il est possible d’atteindre le centre de thrombolyse le plus proche en voiture en moins de 30 minutes (au maximum 45 minutes). Le transport en ambulance prend en moyenne 20 à 25 minutes de plus. Les zones à risque sont les zones peu peuplées ou frontalières.

Le temps de trajet vers un centre de thrombectomie (en passant d’abord par le centre de thrombolyse) est dans la plupart des cas inférieur à 90 minutes (sans compter le temps de séjour au centre de thrombolyse). Cela signifie que, pour une minorité de patients (environ 13 %), il serait plus efficace de se rendre directement au centre de thrombectomie le plus proche, plutôt que de passer d’abord par le centre de thrombolyse le plus proche. Ces patients résident plutôt en périphérie, en dehors des centres urbains. Court-circuiter l’étape du centre de thrombolyse pourrait toutefois entraîner une charge de travail accrue de manière substantielle dans certains centres de thrombectomie.

20.9 Formuler des possibilités d’amélioration des soins de l’AVC en termes de qualité et d’efficacité

Les priorités citées par les hôpitaux ont été enregistrées. La première priorité est la sensibilisation du public et des acteurs de la chaîne de soins préhospitalière à la reconnaissance des signes d’un AVC. La deuxième priorité est l’organisation de la filière des soins entre S1-S2 fondée sur des critères sanitaires objectifs : performance et proximité (et non selon des logiques de groupe hospitalier ou de territoire administratif). La prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaires occupent la 4ème place. Les hôpitaux attirent également notre attention sur les incitants financiers (3ème priorité), dont le financement spécifique de la stroke unit, l’amélioration de la phase de pré-notification, la filière revalidation, la notion de pénurie notamment de neurologues, et les éléments qualités. Le recours à un registre national n’est cité que par 11 hôpitaux.

Les points d’amélioration sont repris dans le chapitre suivant.