21 Points d’amélioration
21.1 Introduction
Dans ce chapitre, nous séparons deux types de recommandations.
D’une part, nous formulons des points d’amélioration destinés aux hôpitaux. Ceux‑ci peuvent être destinés à tous les hôpitaux belges ou être individualisés par hôpital. Ils visent concrètement à optimiser l’organisation et la qualité de la prise en charge du patient victime d’un AVC ischémique. D’autre part, nous identifions des priorités qui relèvent plutôt des administrations ou des sociétés scientifiques, car leur mise en œuvre nécessite une analyse et une coordination au niveau régional ou national.
Les parties prenantes suivantes ont eu l’occasion de prendre connaissance du rapport général :
- les entités fédérées,
- les sociétés scientifiques,
- les associations des médecins chefs (Association Francophone des médecins Chefs (AFMC) et Vlaamse Vereniging Hoofdartsen),
- les fédérations hospitalières (Santhea, Zorgnet-Icuro, Unessa, Gibbis et la fédération des hôpitaux privés de Belgique (FHPB-VPZB)),
- le VIKZ et la PAQS.
21.2 Points d’amélioration
21.2.1 Introduction
Les points d’amélioration et leurs délais de mise en œuvre sont destinés aux hôpitaux. Ceux-ci sont détaillés dans le chapitre 5 de la Loi du 18/05/2022 qui décrit l’Unité Audit des Hôpitaux.
Les points d’amélioration retenus peuvent faire l’objet d’un suivi et sont classés selon les catégories reprises dans le tableau ci-dessous.
| Catégorie | Intitulé | Définition |
|---|---|---|
| A | Bonnes pratiques |
|
| B | Point d’amélioration recommandé, pas de délai | Basé sur l’Evidence Based Medicine, l’Evidence Based Practice, sur une pratique performante, qualitative et efficace, ou sur la législation |
| C | Point d’amélioration obligatoire, associé à un délai de mise en œuvre (de « immédiatement » à « …x mois/années ») | Basé sur l’Evidence Based Medicine, l’Evidence Based Practice, sur une pratique performante, qualitative et efficace, ou sur la législation |
L’identification des bonnes pratiques (catégorie A) n’a pas été formalisée car aucun audit sur place n’a été réalisé.
21.2.2 Organisation des trajets de soins du patient avec AVC ischémique dans les hôpitaux belges : permanence médicale
Selon l’article 9 de l’AR de 2014, un neurologue doit être appelable en permanence de façon à pouvoir être sur place dans les plus brefs délais.
Parmi les 96 hôpitaux interrogés, 11 disposent d’un neurologue (en formation ou spécialiste) présent sur place 24 h/24 pour assurer la prise en charge des patients suspects d’un AVC aux urgences. 9 hôpitaux répondent que la permanence par le neurologue est assurée uniquement par téléphone à certains moments de la semaine. Dans 4 hôpitaux, la prise en charge neurologique se limite uniquement à une disponibilité téléphonique quel que soit le moment de la semaine.
Le traitement par thrombectomie (TM) n’est indiqué que chez certains patients et est réalisé dans des hôpitaux spécialisés. En 2024, 20 hôpitaux ont réalisé des thrombectomies. Parmi ceux-ci, 2 hôpitaux déclarent ne pas être en mesure de réaliser une thrombectomie 24 h/24.
21.2.2.1 Points d’amélioration (catégorie C ; délai 6 mois)
- Pour les hôpitaux agréés, ou qui souhaitent un agrément pour le programme de soins de base ou spécialisé, veiller à la mise en place d’une permanence par un neurologue de façon à pouvoir être sur place dans les plus brefs délais pour la prise en charge urgente des patients victimes d’un AVC.
- Pour les hôpitaux qui réalisent des thrombectomies, il est nécessaire de garantir une disponibilité continue de l’équipe spécialisée, de manière à pouvoir effectuer cette intervention 24 heures sur 24.
21.2.3 Trajet de soins du patient avec AVC ischémique dans les hôpitaux belges : évaluation du patient
L’optimisation de la prise en charge des patients présentant des symptômes d’AVC, grâce à un trajet de soins bien structuré et coordonné, permet d’améliorer la rapidité et la qualité du traitement et ainsi de prévenir ou limiter les séquelles et l’invalidité.
Le trajet de soins d’un patient victime d’un AVC ischémique doit inclure, entre autres, les éléments suivants :
- Un protocole écrit décrivant le trajet de soins du patient présentant des symptômes d’AVC dans les 24 premières heures suivant l’admission aux urgences (92 hôpitaux sur les 96 hôpitaux en disposent).
- L’évaluation de la gravité de l’AVC par une échelle internationalement reconnue (par exemple la NIHSS). Elle n’est pas utilisée dans cinq hôpitaux disposant d’une stroke unit (une autre échelle est utilisée ou la NIHSS est réalisée aux urgences).
- Un protocole de dysphagie (utilisés dans 17 hôpitaux spécifiquement aux urgences et dans 87 hôpitaux sur les 96 hôpitaux lors du séjour).
Compte tenu de l’impact important d’un AVC sur la vie quotidienne du patient et de ses proches, la littérature recommande fortement d’informer la famille dès l’admission et de l’impliquer dans les soins. Cependant, l’enquête en ligne montre qu’avant la sortie, un entretien familial n’est organisé que sur demande dans 50 hôpitaux, et qu’aucune réunion n’est prévue dans 5 autres hôpitaux.
La littérature recommande également une évaluation précoce dans la semaine suivant l’AVC, puis à 4 semaines, 3 et 6 mois. L’analyse de l’enquête en ligne révèle que deux tiers des hôpitaux organisent une consultation trois mois après l’AVC et, dans une moindre mesure, à six mois. 76 des 96 hôpitaux interrogés déclarent évaluer l’autonomie du patient à l’aide de l’échelle « modified Ranking Scale (mRS) » lors de la consultation de suivi chez le neurologue (à +/- 3 mois).
21.2.3.1 Points d’amélioration (catégorie B)
- Elaborer des directives écrites décrivant le trajet de soins du patient présentant des symptômes d’AVC dans les 24 premières heures suivant l’admission aux urgences (4 hôpitaux n’en disposent pas).
- Evaluer le risque de troubles de la déglutition à l’aide d’un protocole (9 hôpitaux n’utilisent pas de protocole).
- Evaluer, après un AVC, la situation médicale complète du patient à l’aide d’instruments de mesure standardisés (7 hôpitaux n’utilisent aucun instrument validé dont 2 hôpitaux n’évaluent aucun aspect).
- Planifier la sortie en concertation avec le patient et ses proches afin de garantir que les informations et les soins nécessaires soient fournis (dans 5 hôpitaux, on n’organise aucun entretien familial).
- Evaluer l’autonomie du patient après la sortie de l’hôpital (par exemple à l’aide de la Modified Rankin Scale (mRS).
21.2.4 Trajet de soins du patient avec AVC ischémique dans les hôpitaux belges : thrombolyse
Disposer de directives pour le traitement des patients atteints d’un accident vasculaire cérébral aigu est une exigence légale reprise dans l’AR du 19 avril 2014 qui encadre l’agrément des programmes de soins. La littérature scientifique appuie également cette disposition. En 2024, 94 hôpitaux réalisent des thrombolyses, dont 92 sur base d’un protocole écrit. 19 hôpitaux déclarent qu’ils ne disposent pas d’un protocole écrit tenant compte de l’anticoagulation préalable du patient.
21.2.4.1 Points d’amélioration (catégorie C ; délai 6 mois)
- Elaborer des directives écrites pour la réalisation des thrombolyses (2 hôpitaux).
- Elaborer des directives écrites détaillant les modalités d’administration de la thrombolyse chez les patients qui sont déjà sous traitement anticoagulant (19 hôpitaux).
21.2.5 Trajet de soins du patient avec AVC ischémique dans les hôpitaux belges : taux de thrombolyse
En 2021-2022, le taux de thrombolyse national, calculé sur base des séjours sélectionnés et tenant compte de la facturation d’altéplase en ambulatoire, était de 17 %. En 2024, le taux de thrombolyse calculé sur base des réponses à l’enquête en ligne est de 18.8 %. Ces taux de thrombolyse, au niveau national, se rapprochent des meilleurs résultats observés en Europe (≥ 20 %). Par contre, nous avons démontré une différence significative entre les régions et une variabilité importante entre les hôpitaux (de 5 à 26 %). La chance qu’un patient reçoive une thrombolyse plus de 4,5 heures après l’apparition des symptômes varie également selon l’hôpital d’admission.
21.2.5.1 Points d’amélioration
- Monitorer le taux de thrombolyse, analyser les résultats et mettre en œuvre un plan d’action en fonction des résultats obtenus (catégorie B).
- Développer une politique de traitement par thrombolyse pour les patients dont les symptômes sont apparus depuis plus de 4.5 h (catégorie C ; délai 6 mois).
21.2.6 Trajet de soins du patient avec AVC ischémique dans les hôpitaux belges : indicateurs
A l’échelle de l’hôpital, la création et le suivi d’indicateurs de processus et de résultat pour mesurer la qualité des soins administrés aux patients permettent le suivi de leur propre niveau de performance et un feed-back interne. La littérature internationale et le manuel de qualité (article 13 de l’AR du 19 avril 2014) appuient ces actions.
Le traitement thrombolytique doit être administré le plus rapidement possible ! Les indicateurs de processus mesurant les délais sont repris dans la littérature.
La diminution du délai médian « door-to-needle » time (DNT) est un objectif essentiel pour l’amélioration de la qualité des soins.
En 2024, parmi les 67 hôpitaux qui ont fourni le DNT via l’enquête en ligne, 8 hôpitaux atteignent l’objectif d’un DNT médian inférieur à 30 minutes. Dans le dernier rapport SAP-E 2023, le DNT est repris dans le KPI 7c pour lequel la Belgique n’a pas enregistré de données. Le DNT n’a pas été publié dans le rapport du VIKZ et n’est pas rapporté au niveau national.
Un autre objectif est que la thrombolyse doit être administrée à au moins 50 % des patients dans les 30 minutes suivant leur arrivée à l’hôpital. Parmi les 65 hôpitaux qui ont répondu à l’enquête en ligne, seuls 9 hôpitaux en Belgique atteignent cet objectif en 2024. Le VIKZ publie cet indicateur sur base des données rapportées par les hôpitaux flamands volontaires depuis quelques années.
Parmi les 20 hôpitaux qui réalisent des thrombectomies, 18 enregistrent le délai « door-to-groin » (DTG) pour les patients primaires et secondaires en 2024. L’objectif recommandé dans la littérature est une valeur médiane de DTG inférieure à 60 minutes pour les patients primaires. En 2024, un seul hôpital répondait à ce critère. Dans le dernier rapport SAP-E 2023, le DTG médian est repris dans le KPI 7d pour lequel la Belgique n’a pas enregistré de données. Le DTG en tant que tel n’est pas documenté dans le rapport du VIKZ et n’est pas rapporté au niveau national.
21.2.6.1 Points d’amélioration (catégorie C ; délai 1 an)
- Implémenter un ou plusieurs indicateurs de processus ou résultats.
- Enregistrer l’indicateurs « door-to-needle » time (DNT), analyser les résultats et mettre en œuvre un plan d’action en fonction des résultats obtenus.
- Pour les hôpitaux qui réalisent des thrombectomies, enregistrer l’indicateur portant sur le délai « door-to-groin » (DTG), analyser les résultats et mettre en œuvre un plan d’action en fonction des résultats obtenus.
21.2.7 Qualité des données et enregistrements RHM
Les objectifs du RHM sont le soutien à la politique de santé et le soutien à la gestion hospitalière basé sur un système d’enregistrement obligatoire pour tous les hôpitaux non psychiatriques en Belgique. Les données enregistrées doivent être qualitatives.
Nous avons constaté que 21 % des séjours sélectionnés pour un AVC ischémique ont un enregistrement de Diagnostic Principal non spécifique (I63.9- « cerebral infarction, unspecified ». Le nombre précis de thrombectomies n’a pas pu être déterminé via les enregistrements des codes de procédure ICD-10-BE. Les enregistrements des complications (hémorragie intracérébrale secondaire aux traitements par thrombolyse ou thrombectomie, pneumonie d’inhalation, infections urinaires) et les enregistrements de la réalisation du NIHSS sont faibles et variables d’un hôpital à l’autre.
21.2.7.1 Point d’amélioration (catégorie C ; délai 1 an)
- Améliorer la qualité des enregistrements des procédures PCS ICD-10-BE concernant les thrombectomies, des complications de l’AVC ainsi que de la réalisation du NIHSS
21.2.8 Synthèse des points d’amélioration
La synthèse des points d’amélioration est reprise dans le tableau ci-dessous.
21.2.9 Synthèse des points d’amélioration pour l’hôpital
La synthèse des points d’amélioration, pour votre hôpital, est reprise dans le tableau ci-dessous.
Non applicable
21.3 Priorités adressées aux administrations ou aux sociétés scientifiques (SS)
21.3.1 Plan national AVC
Le premier « Key Performance Indicator (KPI) » du programme Stroke Action Plan for Europe (SAP-E) concerne l’existence d’un plan national dédié à la prise en charge de l’AVC. Si 24 pays européens disposent déjà d’un tel plan, la Belgique n’en possède pas encore. Ce plan devrait englober l’ensemble du parcours de soins, incluant notamment l’optimisation de la phase aiguë (y compris le trajet préhospitalier), la sensibilisation à la reconnaissance des symptômes d’un accident vasculaire et la prévention.
Selon l’enquête en ligne, 45 % des hôpitaux belges considèrent comme prioritaire la sensibilisation du public ainsi que des intervenants de la chaîne de soins préhospitalière à la reconnaissance des symptômes d’un AVC. Cette sensibilisation, qui concerne aussi bien la population que les médecins généralistes, figure également parmi les recommandations du rapport KCE 2012. Par ailleurs, 25 % des hôpitaux estiment que la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire constitue une priorité.
21.3.1.1 Actions
- Définir et élaborer un plan national AVC (englobant toute la chaîne de soins, de la prévention à la vie après l’AVC).
- Implémenter en Belgique ce plan national AVC, incluant une politique nationale de sensibilisation du public et des acteurs de premières lignes à la reconnaissance des premiers signes d’un AVC et à la prévention des facteurs de risque cardio-vasculaire.
21.3.1.2 Responsabilités
- Coordination : SPF SPSCAE
- Parties prenantes : entités fédérées, sociétés scientifiques
21.3.2 Indicateurs et benchmarking à l’échelon national et international
Le Plan d’action européen contre les accidents vasculaires cérébraux (SAP‑E) fixe des objectifs pour améliorer, d’ici 2030, la prévention et la prise en charge des AVC sur base de données scientifiquement validées. Il comporte 22 indicateurs clés de performance (KPI). À ce jour, la Belgique n’a communiqué des données que pour 9 de ces indicateurs.
Au niveau national, l’évaluation de la qualité des soins liés aux AVC est actuellement limitée à la Région flamande, via des indicateurs calculés à partir de données administratives ou fournis volontairement par une partie des hôpitaux flamands. Ces indicateurs sont publiés par le VIKZ. Pour garantir une vision complète et uniforme de la qualité des soins en Belgique, il est indispensable de définir un ensemble standardisé d’indicateurs que tous les hôpitaux devront enregistrer de manière obligatoire. Ce besoin avait déjà été identifié dans le rapport KCE 2012.
21.3.2.1 Actions
- Augmenter le nombre d’indicateurs SAP-E complétés par la Belgique.
- Créer un set d’indicateurs (structure, résultats, processus) à l’échelle nationale, avec comme points d’attention la définition claire des critères d’inclusion et d’exclusion et l’harmonisation des définitions.
- Réaliser un benchmarking interhospitalier sur base de ces indicateurs enregistrés au niveau national.
- Développer une politique de publication nationale des résultats des indicateurs couplée à un plan d’actions d’amélioration.
21.3.2.2 Responsabilités
- Coordination : SPF SPSCAE via la plateforme interfédérale de la qualité des soins
- Parties prenantes : sociétés scientifiques
21.3.3 Organisation des trajets de soins du patient avec AVC ischémique : système de pré-notification
Dans les soins aux victimes d’AVC, le système de pré-notification est essentiel, car le temps est un facteur crucial dans le traitement des patients. Il permet un transport rapide vers les hôpitaux, les unités de soins spécialisées dans les AVC et les centres de traitement spécialisés, améliorant ainsi les chances de survie des patients et réduisant le risque de complications.
Les hôpitaux soulignent qu’il n’existe pas de procédure de pré‑notification pour les AVC avant l’arrivée du patient à l’hôpital. Selon eux, cette absence de signalement précoce dans la chaîne de soins contribue, dans un cas sur cinq, à allonger les délais door‑to‑needle (DNT) et door‑to‑groin (DTG).
21.3.3.1 Action
- Mettre en place un système de pré‑notification pour avertir l’hôpital de l’arrivée d’un patient suspect d’AVC (ou lors de son transfert vers un centre spécialisé) afin d’accélérer la prise en charge hyperaiguë et orienter le patient immédiatement vers l’hôpital le plus approprié.
21.3.3.2 Responsabilités
- Coordination : SPF SPSCAE (Régulation médicale 112)
- Parties prenantes : hôpitaux
21.3.4 Organisation des trajets de soins du patient avec AVC ischémique : transfert entre un hôpital référent et un hôpital spécialisé
Le transfert d’un patient est parfois nécessaire entre hôpitaux pour la réalisation d’une thrombectomie. 54.3 % des patients admis dans un hôpital spécialisé pour thrombectomie sont transférés d’un autre hôpital. Les hôpitaux rapportent que le transfert interhospitalier est non structuré (ambulance 112, SMUR, PIT, ou ambulance du centre spécialisé qui procède à l’aller-retour).
21.3.4.1 Action
- Organiser et définir les procédures de transfert interhospitalier.
21.3.4.2 Responsabilités
- Coordination : SPF SPSCAE (Régulation médicale 112)
- Parties prenantes : hôpitaux, entités fédérées
21.3.5 Guidelines
Le Belgian Stroke Council propose des recommandations accessibles uniquement aux membres via un accès payant, tandis que les informations destinées aux patients restent gratuites. Les autres sociétés scientifiques actives dans l’AVC ne disposent pas de recommandations accessibles aux non‑membres.
21.3.5.1 Action
- Les recommandations concernant l’AVC doivent être accessibles à tous les prestataires de soins, que ceux-ci soient membres ou non de la société scientifique.
21.3.5.2 Responsabilités
- Les sociétés scientifiques impliquées dans les soins de l’AVC