| ind | nb of stroke events | nb patients implied | % patients implied |
|---|---|---|---|
| imaging | 30311 | 27031 | 89.18% |
| thrombolysis | 30311 | 5140 | 16.96% |
| thrombectomy | 30311 | 2287 | 7.55% |
| 30311 | 129 | 0.43% |
12 Imagerie, thrombolyse & thrombectomie
12.1 En général
30311 stroke events ont été détectés. La différence entre ce nombre et les 31 499 séjours analysés dans les chapitres précédents s’explique par le fait que, dans ces analyses statistiques, les séjours qui se suivent à moins de sept jours d’intervalle sont regroupés sous un même stroke event.
Pour chaque stroke event, la Table 12.1 montre dans quelle mesure le patient a reçu des soins hyperaigus spécifiques pendant les jours \(t_{-1}\), \(t_{0}\) et \(t_{+1}\) , ainsi que le nombre de patients décédés pendant la phase hyperaiguë (seuls les décès survenus durant ce délai sont comptabilisés).
89% des patients ont bénéficié d’un examen d’imagerie cérébrale pendant la phase hyperaiguë. Une thrombolyse a été réalisée dans 17% des cas, une thrombectomie chez 8% des patients primaires. Un nombre limité de patients sont décédés (0.43%).
Un patient suspect d’AVC subit d’abord un examen d’imagerie médicale, après quoi un traitement hyperaigu (thrombolyse et/ou thrombectomie) peut éventuellement être débuté. La Table 12.2 indique dans quelle mesure un patient reçoit un traitement hyperaigu après la réalisation ou non d’une imagerie médicale. Si aucun examen d’imagerie médicale n’a eu lieu, comme attendu, aucun traitement (ou très peu) de thrombolyse et/ou de thrombectomie n’est débuté (environ 1 %). Si un examen d’imagerie médicale est réalisé , dans près d’un cas sur quatre, un traitement (par thrombolyse et/ou thrombectomie) est réalisé (22,99 %).
| image | treatment_no | treatment_yes | perc_treat |
|---|---|---|---|
| no | 3239 | 41 | 1.25 % |
| yes | 20813 | 6218 | 23.00 % |
Une thrombectomie est généralement précédée d’une thrombolyse lors d’un accident vasculaire cérébral ischémique. Selon la Table 12.3, aucune thrombolyse n’est réalisée dans 25 172 stroke events . Parmi ceux-ci, une thrombectomie est réalisée dans 4 % des cas (1119 stroke events). De même, une thrombolyse est réalisée dans 5140 stroke events. Parmi ceux-ci, une thrombectomie a aussi été réalisée dans 22.7 % des cas (1168 stroke events).
| trombolyse | trombectomie_no | trombectomie_yes | perc_treat |
|---|---|---|---|
| no | 24052 | 1119 | 4.45 % |
| yes | 3972 | 1168 | 22.72 % |
La Figure 12.1 et suivantes montrent dans quelle mesure les caractéristiques du stroke event et/ou les caractéristiques du patient concerné sont associées à la probabilité de recourir à (1) l’imagerie médicale, et de recevoir (2) une thrombolyse ou (3) une thrombectomie
Les caractéristiques suivantes ont été analysées:
le nombre d’hôpitaux avec lesquels le patient, durant la phase aiguë du stroke event, est entré en contact (1 hôpital, 2 hôpitaux ou 3 hôpitaux ou plus)
l’âge du patient (par classe d’âge)
le genre du patient (femme, homme)
le patient bénéficiant d’une intervention majorée (Pref vs No-pref)
le code d’admission (ER-AMB: via les urgences en ambulance, ER-SELF: via les urgences sans ambulance, URG-No ER: admission urgente sans passage par les urgences, Other: le plus souvent admission planifiée)
Nombre d’hôpitaux pendant la phase aiguë
Pour les trois indicateurs (imagerie médicale, thrombolyse et thrombectomie), l’impact est très marqué.
Plus le nombre d’hôpitaux impliqués pendant la phase aiguë est élevé, plus la probabilité de recourir à l’imagerie médicale, à la thrombolyse et à la thrombectomie augmente.
Hypothèse 1 : si un patient est éligible à un traitement, il y a de fortes chances qu’il soit orienté vers un autre hôpital pour un traitement plus spécialisé.
Hypothèse 2 : une responsabilité partagée conduit à une responsabilité accrue (probabilité plus élevée de réaliser des examens et des traitements).
L’effet de l’âge est plutôt limité. Les patients plus jeunes ont plus de chances de recevoir une thrombolyse et une thrombectomie.
Un impact modéré du genre a été constaté. Les femmes bénéficient légèrement plus souvent d’une thrombectomie.
Les patients bénéficiant d’une intervention majorée reçoivent systématiquement moins de thrombolyse et de thrombectomie, et ces patients bénéficient également un peu moins souvent d’une imagerie médicale.
Hypothèse 1 : les patients bénéficiant d’une intervention majorée arrivent-ils moins rapidement à l’hôpital ? (reconnaissance des symptômes, possibilités de communication, …)
Hypothèse 2 : les patients bénéficiant d’une intervention majorée ont-ils plus de risques d’être en mauvais état général préexistant, rendant le traitement contre-indiqué ?
Hypothèse 3 : est-ce le reflet d’une médecine à deux vitesses ?
Le code d’amission du patient joue un rôle important pour les trois indicateurs.
Chez les patients avec « other » (généralement une admission planifiée), la probabilité de réaliser une imagerie, une thrombolyse et/ou une thrombectomie est plus faible.
La thrombolyse et la thrombectomie sont également moins souvent réalisées chez les patients admis aux urgences qui ne sont pas arrivés en ambulance à l’hôpital.
Les admissions urgentes sans passage par le service des urgences se situent plutôt entre les deux.
12.2 Niveau de l’hôpital
Du point de vue de l’audit, il est important d’examiner quelles différences peuvent être observées entre les hôpitaux. Cependant, lors de certaines phase des stroke events, le patient est en contact avec plusieurs hôpitaux, ce qui rend l’attribution de la prise de décision médicale (sur base de la facturation d’un acte) à un hôpital spécifique très difficile. C’est pourquoi il a été décidé, pour un stroke event impliquant plusieurs hôpitaux, de pondérer les prestations. Le total d’une unité est alors réparti de manière égale entre les différents hôpitaux que le patient a visité pendant la phase aiguë. Par exemple, dans le cas d’un patient en contact avec deux hôpitaux durant la phase aiguë, un coefficient de pondération de 0,5 est appliqué à chacun des deux hôpitaux.
Le modèle1 permettant de calculer les différences entre les hôpitaux2 est contrôlé pour le sexe, le statut d’intervention majorée, l’âge du patient, le code d’admission et le nombre d’hôpitaux avec lesquels le patient a été en contact.
La Figure 12.4 montre à quel point les hôpitaux se comportent différemment dans la prise en charge d’un stroke event.
La plupart des hôpitaux utilisent l’imagerie médicale de manière consistante, à quelques exceptions près (longue traîne à gauche).
Les hôpitaux diffèrent quant à l’administration de la thrombolyse : entre moins de 10 % et près de 30 % des cas.
Seuls quelques hôpitaux avec un plus grand nombre de séjours réalisent des thrombectomies.
Ces différences ne peuvent plus être attribuées à des différences de case-mix dues à l’âge, au sexe, au statut d’intervention majorée, au nombre d’hôpitaux ou au code d’admission.
Les mêmes résultats de la Figure 12.4 sont reproduit dans la Figure 12.5 sous la forme de funnel plot.
La corrélation entre l’imagerie médicale, la thrombolyse et la thrombectomie est illustrée dans la Figure 12.6. L’axe y indique la fréquence à laquelle les hôpitaux réalisent des examens d’imagerie, tandis que l’axe x représente la fréquence de la thrombolyse. La fréquence de la thrombectomie est indiquée par la couleur des points (plus l’orange est dense, plus la proportion de patients ayant subi une thrombectomie lors des stroke events est élevée). Chaque point représente un hôpital, et la taille du point correspond au nombre de stroke events pris en charge par cet hôpital.
La fréquence à laquelle un hôpital réalise des examens d’imagerie médicale est relativement indépendante des autres indicateurs.
Le pourcentage de thrombolyses réalisées, le pourcentage de thrombectomies et la taille de l’hôpital (correspondant au nombre de stroke events ) sont tous positivement corrélés. Ainsi, les grands centres réalisent plus souvent des thrombectomie et des thrombolyses.
La taille des hôpitaux (nombre de stroke events) s’avère être un facteur substantiel pour expliquer les différences entre les hôpitaux, du moins en ce qui concerne la thrombolyse et la thrombectomie. Dans la Figure 12.7, la taille de l’hôpital, ainsi que la région où il se situe, sont utilisées comme possibles facteurs pour expliquer les différences entre hôpitaux.
Comme indiqué précédemment, la taille de l’hôpital (nombre de stroke events ) joue principalement un rôle pour la thrombolyse et la thrombectomie, mais pas pour l’imagerie. Les différences régionales ne sont constatées que pour la thrombolyse, la Wallonie réalisant en moyenne statistiquement moins de prestations (13,41 %) par rapport à Bruxelles (16,84 %) et à la Flandre (18,85 %)
L’analyse a été réalisée à l’aide d’un generalized linear mixed model, avec une binomial distribution et logit-link. Les résultats EB-estimates seront rapportées↩︎
Quelques petits hôpitaux (037, 079, 038, 547, 722) ont été exclus de l’analyse. L’hôpital 265 a été regroupé avec le 595, car ces hôpitaux ont fusionné en 2022↩︎