20 Conclusie

20.1 Inleiding

Dit hoofdstuk geeft een samenvatting van de antwoorden op de doelstellingen van deze audit.

Het zorgpad voor ischemische beroerte in Belgische ziekenhuizen in kaart brengen.
Praktijkvoering (voornamelijk beeldvorming, trombolyse en trombectomie) in de hyperacute fase van de zorg voor de patiënt identificeren.
Praktijkvoering vergelijken door benchmarking van ziekenhuizen op basis van de belangrijkste indicatoren die in de literatuur zijn geïdentificeerd.
Beoordelen in hoeverre nationale of internationale aanbevelingen voor beroertezorg zijn geïmplementeerd.
Een antwoord formuleren op volgende vraag: KCE Reports 181A (2012) “Stroke units: Doeltreffendheid en kwaliteitsindicatoren” -> Hoe staat het 13 jaar na publicatie?
Inschatten van de impact van de reistijd van de patiënt naar de ziekenhuizen (ziekenhuizen met een basiszorgprogramma en ziekenhuizen met een gespecialiseerd zorgprogramma) op de toegankelijkheid van behandelingen in de hyperacute fase (trombolyse en trombectomie).

20.2 Het zorgpad voor ischemische beroerte in Belgische ziekenhuizen in kaart brengen

De audit STROKE stelde ons in staat om het zorgpad voor ischemische beroerte in kaart te brengen op basis van federale gegevens voor 2021-2022 (31499 verblijven verspreid over 97 ziekenhuizen) en antwoorden op online vragenlijsten (96 ziekenhuizen, na fusie van 2 ziekenhuizen, ondervraagd over hun gegevens voor 2024).

20.2.1 Duur van het verblijf

In 2021-2022 is de gemiddelde nationale totale verblijfsduur (inclusief verblijf in Sp-bedden) 14,6 dagen. De gemiddelde nationale verblijfsduur tijdens de acute fase (exclusief verblijf in Sp-bedden) is 9,2 dagen. Er is veel variatie tussen ziekenhuizen, zowel in het aantal verblijven dat voldoet aan de selectiecriteria als in de gemiddelde verblijfsduur. Op nationaal niveau gaat de patiënt tijdens 12 % van de verblijven naar de intensive care en verblijft daar gemiddeld 2,4 dagen. 13 % van de verblijven wordt doorgebracht in een acuut bed en een Sp-bed (S2 locomotorisch en S3 neurologisch) en heeft een gemiddelde verblijfsduur van 53 dagen.

20.2.2 Spoedgevallen

Een snelle diagnose en behandeling van een ischemische beroerte zijn essentieel om de prognose te verbeteren.

In 2021-2022 werd 91,5 % van de patiënten met een ischemische beroerte via de spoedgevallen opgenomen voor een verblijf.

92 van de 96 ondervraagde ziekenhuizen gebruiken een evidence-based schriftelijk zorgprotocol voor de behandeling van de patiënt tijdens de eerste 24 uur. Op de spoedgevallen gebruiken slechts 17 ziekenhuizen een protocol voor het opsporen van slikstoornissen. Daarentegen gebruiken alle ziekenhuizen een schaal voor de beoordeling van de ernst van een beroerte (NIHSS voor alle ziekenhuizen, met uitzondering van één ziekenhuis dat ROSIER gebruikt) bij aankomst op de spoedgevallen.

Van de 96 bevraagde ziekenhuizen beschikken 11 ziekenhuizen over een neuroloog (in opleiding of specialist) die 24 uur per dag aanwezig is om patiënten met een vermoedelijke beroerte op de spoedgevallen te behandelen.

9 ziekenhuizen antwoorden dat de permanentie van de neuroloog, naast beschikbaarheid ter plaatse overdag op een weekdag, op bepaalde momenten van de week enkel telefonisch wordt verzekerd.

In 4 ziekenhuizen is de neurologische zorg beperkt tot telefonische bereikbaarheid, ongeacht het moment van de week. Een van deze vier ziekenhuizen heeft een aanvraag ingediend voor erkenning voor het basiszorgprogramma S1, een ander voor basiszorgprogramma (S1) en gespecialiseerd zorgprogramma (S2). De laatste twee ziekenhuizen hebben geen erkenning van een zorgprogramma beroertezorg (S0).

Beeldvorming van de hersenen is bepalend voor de differentiële diagnose tussen een ischemische beroerte en een hemorragische beroerte. In 95 ziekenhuizen is permanent een CT-scanner beschikbaar en in 79 ziekenhuizen is het radiologische protocol onmiddellijk schriftelijk beschikbaar.

20.2.3 Trombolyse

94 van de 96 bevraagde ziekenhuizen voeren 24 uur per dag trombolyse uit in 2024.

Tijdens de geselecteerde verblijven werd alleen alteplase gebruikt. Sinds mei 2025 wordt ook tenecteplase terugbetaald voor ischemische beroerte in België. De toediening van trombolyse is in 92 van de 94 ondervraagde ziekenhuizen gebaseerd op een schriftelijk protocol. In de meeste ziekenhuizen zijn de protocollen gebaseerd op richtlijnen. Voor patiënten die anticoagulantia gebruiken, is in slechts 75 ziekenhuizen, de indicatie voor trombolyse gebaseerd op een schriftelijk protocol.

20.2.4 Mechanische trombectomie (MT)

We zien een afname van het aantal ziekenhuizen dat trombectomieën uitvoert van 32 ziekenhuizen in 2021-2022 naar 20 ziekenhuizen in 2024.

Op 1 april 2025 is er niet steeds een verband tussen de uitvoering van trombectomieën en het hebben van een erkenning gespecialiseerd zorgprogramma “acute beroertezorg met invasieve procedures” S2 (slechts 7 ziekenhuizen die trombectomieën uitvoeren, hebben een erkenning voor een gespecialiseerd zorgprogramma). In 2 ziekenhuizen kan niet 24 uur per dag een trombectomie uitgevoerd worden, wat niet in overeenstemming is met de verwachte normen (een van hen heeft een erkenning gespecialiseerd zorgprogramma S2 en het ander ziekenhuis heeft een erkenning aangevraagd).

20.2.5 Stroke unit

De KCE Reports 181A (2012) bevestigde dat ziekenhuisopname in stroke units de prognose van de patiënt aanzienlijk verbetert (verminderd risico op opname in een verzorgingsinstelling na hospitalisatie, overlijden, afhankelijkheid, verblijfsduur). De audit STROKE geeft aan dat 79 van de 96 ondervraagde ziekenhuizen een stroke unit hebben (het mediane aantal bedden is 4). 52 ziekenhuizen met een stroke unit melden dat er bij elke shift speciaal opgeleide verpleegkundigen aanwezig zijn.

De aanrekening, door neurologen, van de nomenclatuurcodes die overeenkomen met het diagnose- en behandelplan enerzijds en het zorgplan anderzijds is regionaal in verschillende mate terug te vinden in 2021 - 2022. Het aandeel verblijven met facturatie van beide nomenclatuurcodes is in Vlaanderen en Brussel hoger dan in Wallonië.

74 van de 79 ziekenhuizen met een stroke unit verklaren de NIHSS te gebruiken voor de evaluatie van de patiënt.

Het bilan van de patiënt met een ischemische beroerte door middel van technische onderzoeken werd geanalyseerd op basis van de aanrekening van deze prestaties. We stellen vast dat het onderzoek geëvoceerde potentialen in sommige ziekenhuizen systematisch wordt gefactureerd (in abnormaal hoge proportie verblijven), terwijl 20 ziekenhuizen vermelden dat er geen indicaties zijn om dit soort onderzoek uit te voeren bij dit type patiënten. Er is een grote variabiliteit in praktijken.

20.2.6 Revalidatie

Revalidatie na een beroerte is een multidisciplinair proces dat tot doel heeft de motorische, cognitieve en communicatieve functies te verbeteren en complicaties ten gevolge van bijvoorbeeld slikstoornissen te voorkomen. Het traject omvat vroege beoordeling, intensieve therapie en de betrokkenheid van familie en verzorgers, met als doel de autonomie en kwaliteit van leven te optimaliseren.

Een uitgebreide beoordeling omvat cognitieve functie, gezichtsvermogen, gehoor, spierspanning, kracht, gevoeligheid, evenwicht en vermoeidheid, evenals psychologische aspecten zoals angst en depressie NICE 2023. Systematische beoordeling van deze verschillende facetten met behulp van gevalideerde meetinstrumenten verschilt sterk van ziekenhuis tot ziekenhuis.

De revalidatie begint op de gespecialiseerde afdelingen voor beroertezorg en kan, indien nodig, ambulant worden voortgezet of na doorverwijzing in een chronisch bed of een gespecialiseerd revalidatiecentrum.

Kinesitherapie en fysiotherapie worden gefactureerd aan de hand van specifieke nomenclatuurcodes die betrekking hebben op verschillende revalidatietechnieken of pluri- of multidisciplinaire sessies. Het gebruik van deze codes verschilt sterk van ziekenhuis tot ziekenhuis (38 % tot 96 %).

Vroege opsporing van slikstoornissen is essentieel om aspiratiepneumonie te voorkomen. De meeste ziekenhuizen gebruiken een dysfagieprotocol (gebruikt op de spoedgevallen in 17 ziekenhuizen en op de opname-eenheid in 87 van de 96 ziekenhuizen) om slikstoornissen op te sporen. Mondhygiëne en voorlichting van de patiënt en familie zijn in dit opzicht ook essentieel.

De aanrekening van logopedie varieert sterk van ziekenhuis tot ziekenhuis (in 0 % tot 35 % van de verblijven).

Ergotherapie helpt bij het oplossen van problemen die verband houden met dagelijkse activiteiten door middel van revalidatie- en compensatiestrategieën. 33 ziekenhuizen, waarvan 3 zonder eenheid ‘beroertezorg’, organiseren indien nodig huisbezoeken om te controleren of aanpassingen aan de woning nodig zijn door een ergotherapeut.

Belgische ziekenhuizen geven in de online bevraging aan patiënten het vaakst door te verwijzen naar een revalidatiedienst binnen het eigen ziekenhuis. De volgende meest gekozen keuze is poliklinische revalidatie binnen hetzelfde ziekenhuis.

20.2.7 Follow-up

De transfer van ziekenhuis naar thuis of een revalidatieafdeling na een beroerte vereist grondige voorbereiding en ondersteuning van de familie om de patiënt zo goed mogelijk te begeleiden. Dit proces omvat zowel informatie als opleiding van de familieleden en hulp bij praktische regelingen.

In Belgische ziekenhuizen gebeurt de educatie van familieleden voornamelijk tijdens de consultatie met de arts of gesprekken met verpleegkundigen. Enkele ziekenhuizen bieden familieleden de kans therapiesessies bij te wonen of organiseren proefverblijven thuis. De sociale dienst biedt ondersteuning bij de praktische regelingen van de zorg.

67 % van de patiënten gaat, volgens analyse van de gegevens 2021-2022, na ontslag naar huis, terwijl anderen naar rusthuizen, verzorgingstehuizen of andere ziekenhuizen worden doorverwezen. Revalidatie wordt meestal geregeld binnen het eigen ziekenhuis of via gespecialiseerde centra, waarbij huisartsen zelden de organisatie van revalidatie op zich nemen.

Internationale richtlijnen adviseren vroege en regelmatige opvolging van patiënten met een beroerte, met consultaties op 1 week, 4 weken, 3 en 6 maanden na het ontslag. De meeste Belgische ziekenhuizen plannen een consultatie drie maanden na het ontslag, met in minder ziekenhuizen regelmatige afspraken daarna.

Bij follow-up consulten wordt in de meerderheid van de ziekenhuizen (76 van de 96 bevraagde ziekenhuizen) de Modified Rankin Scale (mRS) gebruikt om de autonomie en invaliditeit van de patiënt te meten. Beeldvorming wordt niet standaard herhaald, behalve bij bepaalde vasculaire oorzaken van de beroerte.

Een goed georganiseerde ontslagfase is cruciaal voor de continuïteit van revalidatie en follow-up. De huidige resultaten tonen echter dat deze overgang niet overal even systematisch verloopt.

20.3 Identificatie van praktijkvoering (voornamelijk beeldvorming, trombolyse en trombectomie) in de hyperacute fase van de patiëntenzorg

De belangrijkste uitdaging waarmee we werden geconfronteerd, was het ontwikkelen van een methodologie voor het berekenen van beeldvormings-, trombolyse- en trombectomiepercentages voor patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen voor een ischemische beroerte.

In het kader van een beroerte zijn er geen indicatoren beschikbaar voor beeldvorming in België. Voor trombolyse zijn de gegevens gebaseerd op MZG-registratie (SAP-E-indicatoren, of VIKZ-indicatoren voor het aantal gevallen van trombolyse of voor complicaties bij een beroerte) of op vrijwillige verklaringen van ziekenhuizen (VIKZ-indicator: percentage trombolysen binnen 30 minuten).

Voor trombectomie (MT) toonden we belangrijke verschillen aan voor de berekening van het aantal MT’s in België door ofwel rekening te houden met het aantal ICD-10-BE-procedurecodes in de MZG-registratie, ofwel met het aantal aangerekende nomenclatuurcodes van de handeling van de interventieradioloog, ofwel met het aantal aangerekende nomenclatuurcodes van het implantaat. Op basis van gesprekken met de experts werd uiteindelijk voor deze laatste gekozen om het aantal trombectomieën te berekenen.

Met de uitgevoerde analyses hebben we aangetoond dat een groot deel van de prestaties poliklinisch wordt verstrekt, met als gevolg dat alleen vertrouwen op gegevens van SHA-verblijven een aanzienlijke onderschatting zou betekenen van de behandelingen die wordt uitgevoerd in de context van een beroerte in de hyperacute fase.

In het geval van beeldvorming wordt 28 % van de prestaties poliklinisch gefactureerd. Voor trombolyse werd van de 5140 gevallen waarin deze behandeling (alteplase) werd toegediend, 16 % gedetecteerd met behulp van poliklinische gegevens over geneesmiddelen. Voor de rest van de trombolyse werd 31 % toegediend tijdens een verblijf waarbij geen hoofddiagnose “I63” werd geregistreerd (meestal tijdens het verblijf op de spoedgevallen) en 51 % tijdens het klassiek verblijf (SHA). Er werden vrijwel geen poliklinische prestaties gevonden in het kader van trombectomie.

Met toevoegen van de ambulante facturatiegegevens hebben we dus een beter zicht op de praktijkvoering in de zeer vroege fase van een beroerte.

20.4 Europese en nationale benchmarking

Voor Europese benchmarking hebben we verschillende bruikbare vergelijkingsbronnen:

OECD(Health at a glance 2025): sterftecijfer over 30 dagen in hetzelfde ziekenhuis (België bevindt zich op de 13 de plaats van de Europese landen)
SAP-E: 22 key performance indicators (KPI’s) opgesteld op basis van de belangrijkste doelstellingen op de 7 gebieden van het Stroke Action Plan for Europe. België registreerde enkel gegevens voor 9 van hen (voor de belangrijkste: mortaliteit, trombolysepercentage en trombectomie)

In België beschikken we enkel over de VIKZ-indicatoren voor de deelnemende Vlaamse ziekenhuizen: trombolysepercentage (ook binnen 30 minuten), complicaties na een beroerte en sterfterisico. Aandachtspunt is dat de selectie van de geanalyseerde populatie soms anders is, bijvoorbeeld voor de VIKZ-indicatoren: patiënten met een beroerte en TIA. De VIKZ-sterfte-indicator wordt ook berekend rekening houdend met hemorragische beroertes. Vergelijkingen moeten daarom voorzichtig gebeuren.

Voor de audit STROKE beschikken we over de analyses van de verblijven in 2021-2022 (met inbegrip van de ambulante prestaties) en de gegevens die zijn verzameld tijdens de online vragenlijst voor 2024.

20.4.1 Resultaatsindicator: sterfte

Op nationaal niveau komen sterfgevallen voor in 10 % van de verblijven in 2021-2022. De variabiliteit van de ziekenhuissterfte is zeer groot (3 tot 30 %).

De OECD (data 2023) rapporteert een op leeftijd en geslacht gestandaardiseerd sterftecijfer per 100 opnames voor patiënten van 45 jaar en ouder van 7.7 %. Volgens het rapport “Performantie van het Belgische gezondheidssysteem” (NLGerkens e.a. 2024) van het KCE heeft Vlaanderen in 2021 een lager sterftecijfer van 30 dagen na een ischemische beroerte (8,1 %) dan in Wallonië of Brussel (percentages van respectievelijk 9,3 % en 9,4 %). De vergelijking met de VIKZ-indicator lijkt niet adequaat omdat de geanalyseerde populatie verschillend is (ischemische beroerte en hemorragische beroerte). Niettemin wordt in deze context ook een grote variabiliteit tussen ziekenhuizen waargenomen.

Om de sterfte op 30 dagen te berekenen, ongeacht de plaats van overlijden, hadden we sterftegegevens uit het rijksregister moeten hebben. Deze indicator kon dus niet worden berekend.

De indicatoren die in de rest van de paragraaf worden besproken, zijn procesindicatoren.

20.4.2 Beeldvorming van de hersenen in België tijdens de acute fase van een beroerte

We hebben geen vergelijkende gegevens voor deze indicator op Europees niveau, maar beeldvorming is de eerste diagnostische stap vóór de therapeutische behandeling. In 2019 werd door de KUL een multicenter observationele studie uitgevoerd in 29 Belgische ziekenhuizen (Lens e.a. 2022). Enkele indicatoren werden geanalyseerd in 870 dossiers van patiënten die waren opgenomen voor een ischemische beroerte. Bij enkele indicatoren werd een hoge naleving van de aanbevelingen waargenomen: beeldvorming van de hersenen (99,7 %) en opname op een eenheid beroertezorg bij 82,9 % van de patiënten. Voor andere indicatoren is er een matige therapietrouw en een hoge variabiliteit tussen ziekenhuizen (registratie van de ernst van de beroerte en screening van activiteiten van het dagelijks leven, screening van de slikfunctie en depressie).

Uit de audit STROKE blijkt op nationaal niveau dat het percentage stroke events met beeldvorming van de hersenen 89,2 % bedroeg in 2021-2022 (zie hoofdstuk statistische analyse). Als er geen medische beeldvorming heeft plaatsgevonden wordt er, zoals verwacht, (bijna) nooit trombolyse of trombectomie uitgevoerd (slechts in ongeveer 1 % van de stroke events zonder beeldvorming).

Uit dezelfde analyses, rekening houdend met de case-mix, blijkt:

op gewestelijk niveau zijn geen significante verschillen waarneembaar tussen het Vlaamse Gewest (gemiddeld 89 %), het Brussels Gewest (gemiddeld 89,1 %) en het Waals Gewest (gemiddeld 89,6 %)
op ziekenhuisniveau het percentage tussen de ziekenhuizen zeer variabel, namelijk van 46 tot 99 %.

20.4.3 Trombolysepercentage in België

De mediaan voor het percentage trombolyses dat door het VIKZ is gepubliceerd voor de gegevens van 2020, is 9,9 % (beroerte en TIA) en is mogelijks onderschat. Dit percentage is berekend voor een deel van de Vlaamse ziekenhuizen.

In 2021-2022 bedraagt het nationaal percentage trombolyses op basis van de analyse van de geselecteerde verblijven, rekening houdend met ambulante facturatie van alteplase, 17 %. In 2024 is het trombolysepercentage berekend op basis van de antwoorden op de online bevraging 18,8 %.

Uit dezelfde analyses, rekening houdend met de case-mix, blijkt:

op gewestelijk niveau zijn significante verschillen waarneembaar tussen het Vlaamse Gewest (gemiddeld 18,9 %), het Brussels Gewest (gemiddeld 16,8 %) en het Waals Gewest (gemiddeld 13,4 %)
op ziekenhuisniveau: het percentage tussen de ziekenhuizen zeer variabel, namelijk tussen 5 en 26 %.

Ondanks de verschillen in de methodologie voor het berekenen van deze indicator, lijkt het erop dat het nationale trombolysepercentage sinds 2020 verbetert.

Dit trombolysepercentage op nationaal niveau benadert de beste resultaten die in Europa worden waargenomen (≥ 20 %) zoals in Noorwegen, Nederland of Zwitserland.

Een andere indicator houdt rekening met trombolyse later dan 4,5 uur na het begin van de symptomen. Na deze periode is de indicatie immers gebaseerd op beeldvormingscriteria die zijn verkregen door middel van perfusie-CT-scan of MRI. Uit de online bevraging weten we dat een perfusie-CT-scan 24 uur per dag mogelijk is in 84 van de 96 bevraagde ziekenhuizen. 12 ziekenhuizen die trombolyses uitvoeren, beschikken niet over een 24/24u perfusie-CT-scan. Van deze 12 ziekenhuizen geven er 2 aan dat ze toegang hebben tot een MRI. 42 ziekenhuizen (44 %) hebben 24/24u toegang tot een perfusie-MRI. De criteria voor trombolyse na 4,5 uur verschillen per ziekenhuis. De kans dat een patiënt trombolyse krijgt toegediend meer dan 4,5 uur na het begin van de symptomen, varieert afhankelijk van het ziekenhuis waar de patiënt wordt opgenomen. In drie ziekenhuizen wordt namelijk niet overwogen om de behandeling met trombolyse na 4,5 uur op te starten, ondanks de aanbevelingen van de ESO 2021 (Berge e.a. 2021).

20.4.4 Trombectomiepercentage in België

De Europese gegevens van de SAP-E 2023 geven een percentage van 9,3 % aan, berekend op basis van de procedures die zijn vastgelegd in de MZG. Er is geen VIKZ-indicator voor het aantal trombectomieën.

Ook al verschillen de berekeningsmethoden, toch lijkt het aantal trombectomieën in België toe te nemen.

In België bedraagt het percentage berekend op basis van de aanrekening van de nomenclatuurcode van het implantaat voor de geselecteerde verblijven 2021-2022 7,2 % (7,54 % voor primaire patiënten). Het percentage dat in 2024 wordt berekend, op basis van de antwoorden die via de online vragenlijst zijn geregistreerd, bedraagt 9,5 %. Dit trombectomiepercentage op nationaal niveau benadert de beste resultaten die in Europa worden waargenomen (≥ 7,5 %).

Bovendien, hoe groter het aantal verblijven met een ischemische beroerte in een ziekenhuis, hoe meer het trombectomiepercentage toeneemt (10,3 % voor een ziekenhuis met meer dan 500 verblijven versus 2,8 % voor een ziekenhuis met minder dan 250 verblijven).

Uit dezelfde analyses, rekening houdend met de case-mix, blijkt:

op gewestelijk niveau geen significant verschil tussen het Vlaamse Gewest (gemiddeld 6,9 %), het Brussels Gewest (gemiddeld 10,7 %) en het Waals Gewest (gemiddeld 5,1 %)
op ziekenhuisniveau: het percentage tussen de ziekenhuizen zeer variabel, namelijk tussen 1 en 13 % voor primaire patiënten.
In 2024 is het mediane percentage patiënten bij wie een trombectomie is geïndiceerd hoger bij patiënten die rechtstreeks in een ziekenhuis met een gespecialiseerd zorgprogramma zijn opgenomen (11 %) dan bij patiënten bij wie de indicatie in een verwijzend ziekenhuis is gesteld en die vervolgens naar een gespecialiseerd ziekenhuis zijn overgebracht (7 %). Deze percentages moeten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, gezien het geringe aantal patiënten.

20.4.5 Gecombineerde behandeling: trombolyse en trombectomie

Op Europees niveau geeft het SAP-E 2023-rapport een percentage van gecombineerde behandeling (trombolyse en trombectomie) aan van 1,62 % voor België.

Op basis van de gegevens van 2021-2022 blijkt:

1,4 % van de verblijven beide behandelingen binnen hetzelfde SHA-verblijf.
rekening houdend met de alteplase die poliklinisch wordt gefactureerd, het percentage van de gecombineerde behandeling voor 2021-2022 3,85 %.

20.4.6 Aanrekening van trombectomieën (2021 en 2022)

Het is moeilijk om de prestaties van interventionele radiologen eenduidig te koppelen aan het aantal trombectomieën (gemeten aan de hand van de gefactureerde nomenclatuurcode voor het implantaat) voor de geselecteerde verblijven. Deze link zou betrouwbaarder moeten zijn na implementatie van de nomenclatuurcode specifiek toegewezen aan trombectomie (588991-589002) die in gebruik is vanaf 1/8/24.

95 % van de implantaten werd voorgeschreven door een radioloog. De voorschrijver van het implantaat is niet noodzakelijkerwijs de verstrekker en omgekeerd.

20.4.7 Indicator “door-to-imaging” time (DIT)

Het tijdsinterval voor beeldvorming is “de periode tussen het moment dat de patiënt bij de eerste deur van het ziekenhuis aankomt en het moment dat de beeldvorming begint.” De eerste deur wordt gedefinieerd als de deur waardoor de patiënt passeert nadat hij uit de ambulance of het privévervoer is uitgeladen (meestal de deur waardoor de patiënt binnen enkele seconden na het uitladen binnenkomt).

In het laatste SAP-E 2023-rapport wordt de DIT niet opgenomen als performantie-indicator en deze is ook niet opgenomen in het VIKZ-rapport. We kunnen deze indicator niet meten aan de hand van federale gegevens. Deze indicator kan worden berekend op basis van gegevens die vrijwillig door ziekenhuizen worden verstrekt.

Volgens internationale richtlijnen wordt het volgende aanbevolen voor patiënten die zich aanmelden met symptomen van een beroerte:

een DIT ≤ 25 minuten. Als dat het geval is, kan een tijdsinterval van 60 minuten tussen aankomst en toediening van de trombolytische behandeling (DNT) worden gerespecteerd.
een DIT ≤ 15 minuten, voor een DNT ≤ 30 minuten

De mediane DIT in Belgische ziekenhuizen bedraagt 29 minuten, met een spreiding van 12 tot 89 minuten. 53 ziekenhuizen registreren en analyseren deze tijd. 4 ziekenhuizen hebben een mediane DIT < 15 minuten en 20 ziekenhuizen hebben een mediane DIT ≤ 25 minuten geregistreerd.

Uitdagingen met betrekking tot deze indicator zijn onder meer het vastleggen van inclusie- en exclusiecriteria en het definiëren van de populatie die in de analyse wordt opgenomen.

20.4.8 Indicator “door-to-needle” time (DNT)

Trombolytische behandeling moet zo snel mogelijk worden toegediend!

Het interval “Deur-tot-naald” tijd (door-to-needle time) is de tijd tussen de aankomst van de patiënt met symptomen van een ischemische beroerte in het ziekenhuis en de start van de intraveneuze trombolytische therapie. Het kan worden gebruikt om de kwaliteit van de zorg in het ziekenhuis te beoordelen bij opname van een patiënt met een acute beroerte. Als het op een consistente manier wordt geregistreerd, met een uniforme definitie van “deur” en “naald” gevalideerd en gebruikt door de ziekenhuizen, is DNT nuttig als indicator voor de kwaliteit van zorg.

In het laatste SAP-E 2023-rapport is de DNT opgenomen in KPI 7c waarvoor België geen gegevens heeft opgegeven. De DNT als zodanig is niet opgenomen in het VIKZ-rapport. Het is onmogelijk deze indicator te berekenen op basis van de federale gegevens. De berekening gebeurde op basis van gegevens verstrekt door de ziekenhuizen die ze op vrijwillige basis registreren (online vragenlijst).

Op basis van de antwoorden op de vragenlijst stellen we vast dat de definitie van “deur” niet homogeen is en afhankelijk van het ziekenhuis anders wordt geïnterpreteerd of geregistreerd. 21 ziekenhuizen die trombolyse uitvoeren (22,3 %), d.w.z. 1 op de 5 ziekenhuizen, documenteren geen DNT-gegevens.

De internationale aanbevelingen komen overeen met twee hoofddoelstellingen:

een mediane DNT van minder dan 30 minuten
trombolyse toegediend aan ten minste 50% van de patiënten binnen 30 minuten na aankomst in het ziekenhuis.

20.4.8.1 Bepaling van de mediane DNT

Volgens de online bevraging is, in 2024, de mediane DNT 47 minuten. Van de 67 ziekenhuizen die antwoordden op deze vraag behalen 8 ziekenhuizen (11,9 % van de ziekenhuizen die op deze vraag antwoordden) de doelstelling van een mediane DNT ≤ 30 minuten.

20.4.8.2 Percentage trombolyse verstrekt binnen de 30 minuten

Volgens de laatste cijfers van VIKZ 2020 bedraagt de mediaanwaarde van het percentage verblijven waarbij binnen dertig minuten een trombolyse werd toegediend 21,8 %. 29 Vlaamse ziekenhuizen (van de 44 deelnemende Vlaamse ziekenhuizen) hebben hiervoor gegevens verstrekt voor 2022. Daarvan halen 3 ziekenhuizen de doelstelling dat in 50 % van de gevallen de trombolyse binnen 30 minuten wordt toegediend.

Op basis van de online bevraging voor 2024 werd een mediaanwaarde van 20,3 % berekend. 65 van de 94 ziekenhuizen die trombolyse toepassen, hebben gegevens verstrekt voor 2024. Daarvan halen 9 de norm van 50 % van de opnames met trombolyse binnen 30 minuten.

De indicator DNT moet worden gedefinieerd voor zowel het begrip “deur” als de criteria voor in- en uitsluiting van de populatie (beroertes binnen het ziekenhuis? doorverwezen patiënten?). Er is veel ruimte voor verbetering, zowel wat betreft het aantal ziekenhuizen dat de DNT registreert en analyseert als wat betreft de te behalen doelstellingen. Het verlagen van de mediane DNT is een cruciaal doel voor kwaliteitsverbetering. Er kunnen relatief eenvoudig aanzienlijke klinische voordelen worden behaald bij de behandeling van een acute beroerte, in de eerste plaats door simpelweg de beste aanpak toe te passen: de DNT verminderen.

20.4.9 Indicator door-to-groin (DTG)

De “deur-tot-lies”-tijd in minuten (DTG) of “deur-tot-punctie” tijd wordt gedefinieerd als de periode tussen het tijdstip van aankomst bij de eerste ziekenhuisdeur en de starttijd van de trombectomie (liespunctie).

In het laatste SAP-E 2023-rapport is de mediane DTG opgenomen in KPI 7d waarvoor België geen gegevens registreerde. De DTG als zodanig is niet gedocumenteerd in het VIKZ-rapport. Het is onmogelijk deze indicator te berekenen op basis van de federale gegevens. De indicator kan berekend worden op basis van gegevens verstrekt door de ziekenhuizen die ze op vrijwillige basis registreren (online vragenlijst).

Het doel is een mediaanwaarde van DTG kleiner dan 60 minuten voor de primaire patiënten.

18 van de 20 ziekenhuizen registreren DTG voor primaire en secundaire patiënten in 2024. Deze indicator moet worden geregistreerd in alle ziekenhuizen die deze techniek toepassen. Bovendien worden de DTG waarden niet steeds geanalyseerd, ook al worden ze geregistreerd.

De DTG-waarden die via de online bevraging over 2024 zijn gerapporteerd, laten een mediane DTG voor primaire patiënten zien van 86 minuten. Voor deze primaire patiënten heeft slechts één ziekenhuis een mediane DTG van minder dan 60 minuten. De mediane DTG is 33 minuten voor secundaire patiënten. Voor de secundaire patiënten hebben alle ziekenhuizen (behalve één die de DTG anders berekent door de transfertijd ) een mediane DTG van minder dan 60 minuten.

Het percentage patiënten met een DTG van minder dan 60 minuten varieert van 0 tot 33 % voor primaire patiënten en van 0 tot 97 % voor secundaire patiënten. De gegevens worden aangeleverd door 17 van de 20 betrokken ziekenhuizen.

De indicator DTG moet worden gedefinieerd voor zowel het begrip “deur” als de criteria voor in- en uitsluiting van de populatie. Deze indicator moet ook worden gedefinieerd, rekening houdend met de tijd die in het verwijzende ziekenhuis wordt doorgebracht en de transfertijd tussen ziekenhuizen. Er is veel ruimte voor verbetering, zowel wat betreft het aantal ziekenhuizen dat de DTG registreert en analyseert als wat betreft de te behalen doelstellingen. Het verlagen van de mediane DTG voor primaire patiënten is een belangrijk doel voor kwaliteitsverbetering.

20.4.10 Kwaliteit van MZG-registratie

Voor 2021-2022 stellen we vast dat 6611 verblijven (21 %) een registratie hebben van een niet-specifieke hoofddiagnose (I63.9- “cerebral infarction, unspecified ”).

Beoordeling van complicaties via de MZG laat ook een zeer grote variatie tussen de ziekenhuizen zien voor zowel inhalatiepneumonie als urineweginfectie. Voor inhalatiepneumonie had 3 % tot 21 % van de verblijven in 2021-2022 een ICD-10-BE-registratie die wijst op een infectieuze pulmonale complicatie. Voor deze complicatie bedroeg het gemiddelde voor de deelnemende Vlaamse ziekenhuizen in de gegevens van het VIKZ-rapport 2020 4,1 %. Hetzelfde geldt voor het opsporen van urineweginfecties. Voor de verblijven van 2021-2022 registreerden ziekenhuizen ICD-10-BE-codes in 5 % tot 27 % van de verblijven. In 2020 bedroeg het gemiddelde in het VIKZ-rapport voor de deelnemende Vlaamse ziekenhuizen 5,2 %.

De registratie van de ICD-10-BE-code voor de NIHSS-schaal binnen verblijven vertoont ook een zeer hoge variatie tussen de ziekenhuizen.

20.5 In hoeverre zijn de kenmerken van het verblijf van de ischemische beroerte en/of de kenmerken van de patiënt betrokken bij de kans op het uitvoeren van beeldvorming, trombolyse en trombectomie?

Het hoofdstuk “Statistische analysen” heeft deze vraag beantwoord op basis van gegevens van de verblijven die voor 2021-2022 zijn geselecteerd.

In dit hoofdstuk worden de volgende kenmerken beschouwd: het aantal ziekenhuizen dat in contact komt met de patiënt tijdens de acute fase van een beroerte (1, 2 of 3 of meer ziekenhuizen), de leeftijd en het geslacht van de patiënt, opname met/zonder ziekenwagen, het type opname (spoed), en verhoogde tegemoetkoming.

Het aantal ziekenhuizen tijdens de acute fase verhoogt de kans op het uitvoeren van beeldvorming-, trombolyse en trombectomie. Hypothesen die naar voren worden gebracht zijn dat indien een patiënt in aanmerking komt voor een behandeling de kans groot is op doorverwijzing naar een ander ziekenhuis voor een meer gespecialiseerde behandeling of dat gedeelde verantwoordelijkheid de kans verhoogd om onderzoeken en behandeling te ondergaan.

Het effect van leeftijd is beperkt. Bij jongere patiënten kan een verhoogde kans op trombolyse en trombectomie worden vastgesteld. Het percentage verblijven met trombolyse vertoont een dalende trend met de leeftijd. Van gemiddeld 25 % voor de leeftijdsgroep 15 tot 50 jaar tot 12,8 % voor leeftijdsgroepen ouder dan 80 jaar. Dit is in tegenspraak met de ESO-aanbevelingen (Berge e.a. 2021), waar leeftijd niet als uitsluitingscriterium wordt aangehouden. Het geslacht van de patiënt heeft weinig invloed.

Patiënten met een verhoogde tegemoetkoming hebben significant minder kans om behandeld te worden met trombolyse en trombectomie, en deze patiënten ondergaan minder vaak beeldvorming. Een van de hypothesen zou kunnen zijn dat er minder toegang is tot zorg of een lagere kennis van de symptomen van een beroerte.

Verblijven met opname op de spoedgevallen met de ziekenwagen hebben een grotere kans op beeldvorming, trombolyse of trombectomie.

20.6 Beoordeling in hoeverre nationale of internationale aanbevelingen voor beroertezorg zijn toegepast

Op Europees niveau is de SAP-E ontworpen door een brede groep van beroerte-experts uit alle delen van Europa (inclusief België), in samenwerking met de European Stroke Organisation (ESO) en de Stroke Alliance for Europe (SAFE), om de last van een beroerte te verminderen door de hele zorgketen te verbeteren. Er zijn 22 key performance indicators (KPI’s) opgesteld met standaarden. Deze indicatoren stellen landen in staat om de huidige situatie in de zorgketen voor beroertes te analyseren en de voortgang te volgen.

De meeste Europese landen vertrouwen op registers als aanvulling op de SAP-E-indicatoren. In 2023 antwoordde België “nee” of “geen gegevens beschikbaar” voor 13 indicatoren. België heeft geen nationaal register. 66 % van de ziekenhuizen verklaren een individueel register te hebben.

De nationale aanbevelingen die door de Belgian Stroke Council (BSC) ter beschikking worden gesteld, zijn voor het grootste deel de aanbevelingen van de European Stroke Organisation (ESO). De richtlijnen op de website van de BSC zijn alleen toegankelijk voor leden die hun jaarlijks lidgeld hebben betaald, met uitzondering van patiënten (gratis toegang). Er is geen sectie met richtlijnen beschikbaar op de website van de Belgische Vereniging voor Neurologie of de Belgische Vereniging voor Interventionele Radiologie.

In België heeft het koninklijk besluit van 19/4/14 de normen voor basis- of gespecialiseerde zorgprogramma’s vastgelegd.

We hebben de normen van het KB 2014 niet systematisch geverifieerd tijdens de audit STROKE. Desalniettemin werden enkele criteria per sectie van het KB behandeld:

Afdeling 3: Elk basiszorgprogramma “acute beroertezorg” (S1) heeft een eenheid “beroertezorg” (stroke unit). We merken op dat 8 ziekenhuizen verklaren dat ze geen eenheid “beroertezorg” hebben, maar van deze 8 ziekenhuizen hebben 4 ziekenhuizen een erkenning van het basiszorgprogramma (S1) en zijn 4 andere ziekenhuizen bezig met een aanvraag tot erkenning. Het mediane aantal bedden van een eenheid “beroertezorg” is 4.
Afdeling 4: 52 ziekenhuizen met een stroke unit melden dat er tijdens elke shift speciaal opgeleide verpleegkundigen aanwezig zijn.
Afdeling 5: voor kwaliteitsnormen vindt in de meeste ziekenhuizen monitoring van procesindicatoren via DNT- en DTG-tijdsintervallen plaats, maar niet in alle. Deze indicatoren moeten worden gedefinieerd. De resultaatindicatoren moeten worden gedefinieerd voordat ze worden geïmplementeerd. Pluridisciplinaire consultaties worden per ziekenhuis op verschillende manieren georganiseerd.
De normen van ziekenhuizen met een erkenning van een gespecialiseerd zorgprogramma “acute beroertezorg met invasieve procedures” (S2) zijn moeilijk te beoordelen, aangezien 12 van de 20 ziekenhuizen die in 2024 trombectomieën uitvoeren, geen S2-erkenning hebben. We merken op dat trombectomie niet 24 uur per dag beschikbaar is in 2 ziekenhuizen die trombectomieën uitvoeren.

20.7 KCE Reports 181A (2012) “Stroke units: Doeltreffendheid en kwaliteitsindicatoren” -> Hoe staat het 13 jaar na publicatie?

In 2012 analyseerde het KCE-rapport in detail de impact van stroke units op de gezondheidstoestand van de patiënt en de situatie in andere landen. Een inventarisatie van kwaliteitsindicatoren gaf de te volgen richting aan. Het rapport bevatte ook een reeks aanbevelingen.

Voor de organisatie van de stroke units is het gekozen scenario bekend en bepaald in het koninklijk besluit van 19 april 2014, ook al is het koninklijk besluit van 20 september 2022 geannuleerd. De erkenning valt onder de verantwoordelijkheid van de gewesten. De online vragenlijst bevestigt dat een deel van de ziekenhuizen in afwachting is van erkenning voor zowel het basiszorgprogramma S1 als het gespecialiseerde zorgprogramma S2. De informatie over de erkenningen van ziekenhuizen is niet beschikbaar voor patiënten of huisartsen op het niveau van de gewesten en gedeeltelijk op federaal niveau (FOD Volksgezondheid).

Om de bevolking en de huisartsen te sensibiliseren, aanbevolen door het KCE, merken we op dat er geen Nationaal Plan bestaat om beroertes te bestrijden. Publieke bewustwording van symptomen van een beroerte is de meest voorkomende prioriteit die door ziekenhuizen wordt genoemd.

91 % van de patiënten wordt in het ziekenhuis opgenomen via de spoedgevallen. Van deze patiënten wordt 59,7 % met een ziekenwagen aangevoerd, waarvan driekwart niet wordt begeleid door de PIT of de MUG. De preklinische medische regulering valt niet binnen de scope van de audit. Op basis van onze bevindingen zou de toegang tot informatie over S1- of S2-erkenningen door de 112-centrales moeten worden onderzocht. We hebben ook als aandachtspunt van de ziekenhuizen genoteerd dat het ontbreken van voorafgaande melding van beroertes vóór aankomst in het ziekenhuis door 1 op de 5 ziekenhuizen wordt genoemd als factor die de DNT- en DTG-tijden verlengt.

Wat de evaluatie van de kwaliteit van de zorg betreft, zijn er opvallende regionale verschillen tussen het Vlaamse Gewest enerzijds en het Waalse en Brusselse Gewest anderzijds, met name wat betreft het verzamelen van specifieke indicatoren voor beroertes. Het Vlaamse Gewest definieert namelijk via een jaarlijks VIKZ-rapport de doelstellingen en modaliteiten voor het meten van een reeks indicatoren. Deze indicatoren worden jaarlijks op vrijwillige basis gepubliceerd en zijn toegankelijk voor het publiek. Voor het Waals Gewest en het Brussels Gewest bestaat er, voor zover wij weten, geen equivalent in termen van het definiëren van doelstellingen of het meten van indicatoren.

Het KCE-rapport van 2012 is nog steeds actueel voor de definitieve keuze van de indicatoren. Deze zijn afhankelijk van de gestelde doelstellingen:

Als het de bedoeling is om op nationaal niveau de doeltreffendheid van de zorg voor patiënten met een beroerte te monitoren (zoals in andere landen gebeurt), is het noodzakelijk dat bepaalde gegevens over de patiënten gemakkelijk kunnen worden verkregen via administratieve databases. Een dergelijke monitoring vereist een betrouwbaar, permanent en gecentraliseerd registratiesysteem. Op basis van onze analyses blijken de MZG-gegevens niet nauwkeurig genoeg. België beschikt niet over een nationaal register. Nochtans blijkt in 66% van de bevraagde ziekenhuizen de cultuur om te registreren geïmplementeerd. Wat de prioriteiten betreft, wordt het gebruik van een nationaal register slechts door 11 ziekenhuizen genoemd. De registratiecultuur is geëvolueerd, maar zal mogelijk stimulansen vereisen en moet worden vergemakkelijkt door automatisering van de registraties.
In het kader van de erkenningsprocedure moeten andere kwaliteitsindicatoren worden opgenomen, zoals het gebruik van zorgprotocollen, een kwaliteitshandboek, opleidingsstrategieën voor het personeel, enz.
Als het de bedoeling is om benchmarking tussen ziekenhuizen te bevorderen, moet een reeks sterk gestandaardiseerde kwaliteitsindicatoren worden opgesteld met een duidelijke definitie van de tellers, noemers en gebruikte termen. In een dergelijke situatie is het ook belangrijk om rekening te houden met de heterogeniteit van de patiëntenprofielen (case-mix). Het formaat van de publicatie van de resultaten moet op nationaal niveau worden besproken.
Ten slotte kunnen andere sets van indicatoren nuttig zijn op ziekenhuisniveau om de eigen prestaties op lange termijn te monitoren en interne feedback te geven. In dezelfde logica is ook de keuze van de cut-off-waarden een belangrijk punt. De uitkomst voor de patiënten moet ook worden besproken, met name tijdens de follow-up.

Voor deze indicatoren is de deelname van de stakeholders aan de uitwerking ervan van cruciaal belang.

Hoewel er sinds de KCE-studie van 2012 een positieve evolutie is waargenomen in de organisatie van de zorg voor beroertes in België, moet worden vastgesteld dat er voor België nog veel ruimte voor verbetering is.

20.8 Inschatten van de impact van de reistijd van de patiënt naar ziekenhuizen (algemene en gespecialiseerd in trombectomie) op de toegankelijkheid van behandelingen in de acute fase (trombolyse en trombectomie)

20.8.1 Organisatie van de transfer van het verwijzende ziekenhuis naar het gespecialiseerde ziekenhuis

Het FRZV heeft in een advies in 2018 (ref: FRZV/D/477-2) gevraagd om bijzondere aandacht te besteden aan de kwestie van het vervoer van ziekenhuizen naar centra waar trombectomieprocedures (MT) worden uitgevoerd. Uit onze analyses blijkt dat 54,3 % van de patiënten die met een indicatie voor trombectomie in een gespecialiseerd centrum (S2) worden opgenomen, zijn doorverwezen vanuit een ander ziekenhuis! De organisatie van de transfer wordt door de ziekenhuizen als ongestructureerd gerapporteerd: met of zonder ziekenwagen, MUG, PIT, of ziekenwagen van het gespecialiseerde centrum dat de heen- en terugreis maakt. De online bevraging lijkt geen uniforme organisatie te laten zien via 112 of andere middelen. Bij transfer van een patiënt is de toegang tot de radiologische beelden een van de aandachtspunten van ziekenhuizen omwille van het belang voor de continuïteit en mogelijke vertraging van de zorg. De opgegeven redenen zijn: de pacs-on-web code die alleen beschikbaar is als het protocol is gepubliceerd en het gebruik van andere software. De terugkeer naar het verwijzende ziekenhuis vindt volgens de gespecialiseerde ziekenhuizen meestal na 24 uur plaats. De meeste verwijzende ziekenhuizen bevestigen deze informatie.

20.8.2 Reistijd

In de audit STROKE werd een theoretisch model ontwikkeld om dit thema aan te pakken.

In veruit de meeste gevallen kan men met de eigen wagen het dichtstbijzijnde trombolysecentrum bereiken binnen de 30 minuten (hoogstens 45 minuten). Vervoer met de ziekenwagen duurt gemiddeld 20-25 minuten langer. Risicogebieden zijn dunbevolkte gebieden of grensgebieden.

De reistijd naar het trombectomiecentrum (via een centrum voor trombolyse) is in de meeste gevallen minder dan 90 minuten (exclusief de tijd doorgebracht in het trombolysecentrum). Voor een minderheid van de patiënten (ongeveer 13 %) zou het efficiënter kunnen zijn om onmiddellijk naar het dichtstbijzijnde trombectomiecentrum te gaan, in plaats van eerst naar het dichtstbijzijnde trombolysecentrum. Deze patiënten wonen vaker in de periferie buiten de grote steden. Bij deze optie zou het risico kunnen zijn dat de werkdruk in bepaalde trombectomiecentra aanzienlijk toeneemt.

20.9 Identificeren van kansen om de zorg voor beroertes te verbeteren in termen van kwaliteit en effectiviteit

De door de ziekenhuizen genoemde prioriteiten zijn geregistreerd. De eerste prioriteit is het vergroten van het bewustzijn bij het publiek en de betrokkenen in de pre-ziekenhuiszorgketen over de herkenning van de tekenen van een beroerte. De tweede prioriteit is de organisatie van de zorgketen tussen S1 en S2 op basis van objectieve gezondheidscriteria: performantie en nabijheid (en niet volgens de logica van een ziekenhuisgroep of administratief gebied). Primaire en secundaire preventie van cardiovasculaire risicofactoren nemen de 4e plaats in. De ziekenhuizen vestigen ook onze aandacht op de financiële stimulansen (waaronder de specifieke financiering van de eenheid beroerte), de verbetering van de prenotificatie, het revalidatieproces, het idee van een tekort aan neurologen in het bijzonder en de kwaliteitselementen. Het gebruik van een nationaal register wordt door slechts 11 ziekenhuizen vermeld.

De verbeterpunten worden in het volgende hoofdstuk behandeld.