21 Verbeterpunten
21.1 Inleiding
In dit hoofdstuk onderscheiden we twee soorten aanbevelingen. Enerzijds formuleren we verbeterpunten voor de ziekenhuizen. Deze kunnen bestemd zijn voor alle Belgische ziekenhuizen of per ziekenhuis worden geïndividualiseerd. Concreet hebben ze tot doel de organisatie en kwaliteit van de zorg voor patiënten met een ischemische beroerte te optimaliseren. Anderzijds identificeren we prioriteiten die meer de verantwoordelijkheid zijn van administraties of wetenschappelijke verenigingen. Hun uitvoering vereist immers analyse en coördinatie op gewestelijk of nationaal niveau.
De volgende belanghebbenden kregen de gelegenheid om kennis te nemen van het algemeen verslag:
- de deelstaten
- de wetenschappelijke verenigingen
- de verenigingen van hoofdartsen (Association Francophone des médecins Chefs (AFMC) en Vlaamse Vereniging Hoofdartsen)
- de ziekenhuisfederaties (Santhea, Zorgnet-Icuro, Unessa, Gibbis en het Verbond der Private Ziekenhuizen van België (FHPB-VPZB))
- het VIKZ en het PAQS.
21.2 Verbeterpunten
21.2.1 Inleiding
De verbeterpunten en hun realisatietermijnen zijn bedoeld voor de ziekenhuizen. Deze worden toegelicht in hoofdstuk 5 van de Wet van 18/05/2022 die de Eenheid Audit Ziekenhuizen beschrijft.
De geselecteerde verbeterpunten kunnen worden opgevolgd en ingedeeld volgens de categorieën vermeld in de onderstaande tabel.
| Categorie | Onderverdeling | Definitie |
|---|---|---|
| A | Goede praktijkvoering |
|
| B | Verbeterpunt, zonder termijn | Gebaseerd op Evidence Based Medicine, Evidence Based Practice, op efficiënte, kwalitatieve en effectieve praktijk, of op wetgeving |
| C | Verplicht verbeterpunt, gekoppeld aan een termijn voor realisatie (van “onmiddellijk” tot “…x maanden/jaren”) | Gebaseerd op Evidence Based Medicine, Evidence Based Practice, op efficiënte, kwalitatieve en effectieve praktijk, of op wetgeving |
Het was niet mogelijk om goede praktijkvoering (categorie A) vast te stellen, omdat werd besloten geen audits ter plaatse uit te voeren.
21.2.2 Organisatie van zorgpaden voor patiënten met een ischemische beroerte in Belgische ziekenhuizen: medische permanentie
Volgens artikel 9 van het Koninklijk Besluit van 2014, moet altijd een neuroloog oproepbaar zijn opdat hij binnen de kortst mogelijke tijd na de oproep ter plaatse kan zijn.
Van de 96 onderzochte ziekenhuizen hebben er 11 een neuroloog (in opleiding of specialist) die 24 uur per dag ter plaatse is om patiënten met het vermoeden van een beroerte op de spoedgevallen te behandelen. 9 ziekenhuizen antwoorden dat de permanentie van de neuroloog op bepaalde momenten van de week alleen telefonisch wordt verzekerd.
In 4 ziekenhuizen is de neurologische zorg beperkt tot telefonische bereikbaarheid, ongeacht het moment van de week.
Trombectomie behandeling (MT) is alleen aangewezen bij bepaalde patiënten en wordt uitgevoerd in gespecialiseerde ziekenhuizen. In 2024 voerden 20 ziekenhuizen trombectomieën uit. 2 ziekenhuizen hiervan verklaren dat ze niet 24 uur per dag trombectomieën kunnen uitvoeren.
21.2.2.1 Verbeterpunten (categorie C; realisatietermijn 6 maanden)
- Ziekenhuizen die erkend zijn of die erkend willen worden voor het basis- of gespecialiseerde zorgprogramma, moeten ervoor zorgen dat een neuroloog oproepbaar is zodat hij zo snel mogelijk ter plaatse kan zijn voor de dringende zorg voor een beroertepatiënt.
- Ziekenhuizen die trombectomieën uitvoeren, moeten garanderen dat het gespecialiseerde team voortdurend beschikbaar is, zodat deze ingreep 24 uur per dag kan worden uitgevoerd.
21.2.3 Zorgpad voor patiënten met een ischemische beroerte in Belgische ziekenhuizen: evaluatie van de patiënt
Het optimaliseren van de zorg voor patiënten met beroertesymptomen, via een goed gestructureerd en gecoördineerd zorgpad, verbetert de snelheid en kwaliteit van de behandeling en voorkomt of beperkt zo restletsels en invaliditeit.
Het zorgpad voor een patiënt met een ischemische beroerte moet onder andere het volgende omvatten:
- een schriftelijk protocol dat het zorgpad beschrijft van de patiënt met beroertesymptomen in de eerste 24 uur na opname op de spoedgevallen (aanwezig in 92 van de 96 ziekenhuizen).
- beoordeling van de ernst van de beroerte met een internationaal erkende schaal (bijvoorbeeld de NIHSS). Deze wordt in vijf ziekenhuizen met een stroke unit niet gebruikt op de opname-afdeling (er wordt een andere schaal gebruikt of de NIHSS wordt enkel uitgevoerd op de spoedgevallen).
- een dysfagieprotocol (gebruikt op de spoedgevallen in 17 ziekenhuizen en op de opname-eenheid in 87 van de 96 ziekenhuizen).
Gezien de aanzienlijke impact van een beroerte op het dagelijks leven van de patiënten en hun gezin, raadt de literatuur sterk aan om de familie direct na opname te informeren en hen bij de zorg te betrekken. Uit de online bevraging over de organisatie van familiegesprekken vóór ontslag blijkt dat in 50 ziekenhuizen een familiegesprek uitsluitend op vraag wordt gehouden en dat in 5 ziekenhuizen geen familiegesprekken georganiseerd worden.
De literatuur raadt ook een vroege beoordeling aan binnen een week na de beroerte, en daarna na 4 weken, 3 en 6 maanden. Analyse van de online bevraging toont aan dat twee derde van de ziekenhuizen drie maanden na de beroerte een consultatie houdt en, in mindere mate, na zes maanden. 76 van de 96 bevraagde ziekenhuizen geven aan dat ze de autonomie van patiënten beoordelen met behulp van de “modified Ranking Scale” (mRS) tijdens het vervolgconsult met de neuroloog (+/- 3 maanden).
21.2.3.1 Verbeterpunten (categorie B)
- Schriftelijke richtlijnen ontwikkelen die het zorgpad beschrijven voor patiënten met beroertesymptomen binnen de eerste 24 uur na opname op de spoedgevallen (4 ziekenhuizen hebben geen richtlijnen).
- Het risico op slikstoornissen beoordelen met behulp van een protocol (9 ziekenhuizen gebruiken geen protocol).
- De volledige medische toestand van de patiënt na een beroerte beoordelen met behulp van gestandaardiseerde meetinstrumenten (7 ziekenhuizen gebruiken geen gevalideerde instrumenten en 2 ziekenhuizen beoordelen geen enkel aspect).
- Het ontslag plannen in overleg met de patiënt en zijn of haar familieleden om ervoor te zorgen dat de benodigde informatie en zorg wordt geleverd (in 5 ziekenhuizen worden geen familiegesprekken georganiseerd).
- De autonomie van de patiënt beoordelen (bijvoorbeeld met behulp van de Modified Rankin Scale (mRS)) na ontslag uit het ziekenhuis.
21.2.4 Zorgpad voor patiënten met een ischemische beroerte in Belgische ziekenhuizen: trombolyse
Het hebben van richtlijnen voor de behandeling van patiënten met een acute beroerte is een wettelijke vereiste in het Koninklijk Besluit van 19 april 2014 dat een kader biedt voor de erkenning van zorgprogramma’s. De wetenschappelijke literatuur ondersteunt deze bepaling ook. In 2024 voerden 94 ziekenhuizen trombolyse uit, waarvan 92 zich baseerden op een schriftelijk protocol. 19 ziekenhuizen melden dat ze geen schriftelijk protocol hebben dat rekening houdt met de eerdere antistolling van de patiënt.
21.2.4.1 Verbeterpunten (categorie C; realisatietermijn 6 maanden)
- Schriftelijke richtlijnen voor trombolyse ontwikkelen (2 ziekenhuizen).
- Schriftelijke richtlijnen opstellen waarin de wijze van toediening van trombolyse bij patiënten die al antistollingsmiddelen gebruiken, wordt beschreven.
21.2.5 Zorgpad voor patiënten met een ischemische beroerte in Belgische ziekenhuizen: trombolysepercentage
In 2021-2022 was het nationale trombolysepercentage, berekend op basis van geselecteerde verblijven en rekening houdend met ambulante aanrekening van alteplase, 17 %. In 2024 is het trombolysepercentage, berekend op basis van de antwoorden op de online bevraging, 18,8 %. Deze nationale trombolysepercentages benaderen de beste resultaten die in Europa zijn waargenomen (≥ 20 %). We toonden echter een significant verschil aan tussen de gewesten en een significante variabiliteit tussen ziekenhuizen (van 5 tot 26 %). De kans dat een patiënt meer dan 4,5 uur na het begin van de symptomen trombolyse krijgt, varieert naargelang het ziekenhuis waar de patiënt wordt opgenomen.
21.2.5.1 Verbeterpunten
- Het percentage trombolyse monitoren, de resultaten analyseren en een actieplan uitvoeren op basis van de behaalde resultaten (categorie B).
- Een beleid ontwikkelen voor de behandeling van trombolyse voor patiënten bij wie de symptomen meer dan 4,5 uur geleden zijn opgetreden (categorie C; realisatietermijn 6 maanden).
21.2.6 Zorgpad voor patiënten met een ischemische beroerte in Belgische ziekenhuizen: indicatoren
Op ziekenhuisniveau maakt het opstellen en opvolgen van proces- en resultaatsindicatoren voor het meten van de kwaliteit van de patiëntenzorg het mogelijk om hun eigen performantie te volgen en interne feedback te geven. De internationale literatuur en het kwaliteitshandboek (Artikel 13 van het Koninklijk Besluit van 19 april 2014) ondersteunen deze acties.
Trombolytische behandeling moet zo snel mogelijk worden toegediend! Ook in de literatuur vinden we procesindicatoren die tijdsintervallen meten terug.
Het verlagen van de mediane “door-to-needle” tijd (DNT) is een belangrijke doelstelling om de kwaliteit van de zorg te verbeteren.
In 2024 halen van de 67 ziekenhuizen die de DNT via de online bevraging hebben opgegeven, 8 ziekenhuizen de doelstelling van een mediane DNT van minder dan 30 minuten. In het meest recente SAP-E 2023-rapport is de DNT opgenomen in KPI 7c waarvoor België geen gegevens heeft geregistreerd. De DNT is niet gepubliceerd in het VIKZ-rapport en wordt ook niet op nationaal niveau gerapporteerd.
Een andere doelstelling is dat trombolyse bij ten minste 50 % van de patiënten binnen 30 minuten na aankomst in het ziekenhuis moet worden toegediend. Van de 65 ziekenhuizen die dit gegeven in de online bevraging hebben ingevuld, halen slechts 9 ziekenhuizen in België deze doelstelling in 2024. Het VIKZ publiceert deze indicator op basis van gegevens die Vlaamse ziekenhuizen al enkele jaren vrijwillig verstrekken.
Van de 20 ziekenhuizen die trombectomie uitvoeren, registreren 18 de “door-to-groin” tijd (DTG) voor primaire en secundaire patiënten in 2024. De in de literatuur beschreven doelstelling is een mediane DTG-waarde voor primaire patiënten van minder dan 60 minuten. In 2024 voldeed slechts één ziekenhuis aan dit criterium. In het laatste SAP-E 2023-rapport is de mediane DTG opgenomen in KPI 7d waarvoor België geen gegevens heeft geregistreerd. De DTG als zodanig is niet gepubliceerd in het VIKZ-rapport en wordt ook niet op nationaal niveau gerapporteerd.
21.2.6.1 Verbeterpunten (categorie C; realisatietermijn 1 jaar)
- Eén of meer proces- of resultaatsindicatoren implementeren.
- De “door-to-needle” tijd (DNT) registreren, de resultaten analyseren en een actieplan uitvoeren op basis van de behaalde resultaten.
- Ziekenhuizen die trombectomieën uitvoeren, moeten de “door-to-groin” (DTG) indicator registreren, de resultaten analyseren en een actieplan uitvoeren op basis van de behaalde resultaten.
21.2.7 Kwaliteit van data en MZG-registratie
De doelstellingen van de MZG zijn het ondersteunen van het gezondheidsbeleid en het ondersteunen van ziekenhuisbeheer op basis van een systeem van verplichte registratie voor alle niet-psychiatrische ziekenhuizen in België. De vastgelegde gegevens moeten kwalitatief zijn.
We stellen vast dat 21 % van de verblijven die zijn geselecteerd voor ischemische beroerte een niet-specifieke registratie van de hoofddiagnose hebben (I63.9 - “cerebral infarction, unspecified”). Het precieze aantal trombectomieën kon niet worden verkregen via de gegevens van de ICD-10-BE-procedurecodes. De registratie van complicaties (intracerebrale bloeding secundair aan behandelingen met trombolyse of trombectomie, inhalatiepneumonie, urineweginfecties) en van de uitvoering van de NIHSS is laag en variabel van ziekenhuis tot ziekenhuis.
21.2.7.1 Verbeterpunt (categorie C; realisatietermijn 1 jaar)
- De kwaliteit van de registratie van ICD-10-BE-procedurecodes verbeteren van trombectomie, complicaties van een beroerte tijdens ziekenhuisopname en de uitvoering van de NIHSS.
21.2.8 Overzicht verbeterpunten
Het overzicht van de verbeterpunten staat in de onderstaande tabel.
21.2.9 Overzicht van de verbeterpunten voor het ziekenhuis
Het overzicht van de verbeterpunten die gelden voor uw ziekenhuis is opgenomen in de onderstaande tabel.
Niet van toepassing
21.3 Prioriteiten gericht aan administraties of wetenschappelijke verenigingen (WV)
21.3.1 Nationaal Beroerteplan
De eerste “Key Performance Indicator (KPI)” van het Stroke Action Plan for Europe (SAP-E) is het bestaan van een nationaal plan voor het beleid bij een beroerte. Hoewel 24 Europese landen al over een dergelijk plan beschikken, heeft België dat nog niet. Dit plan moet het hele zorgpad omvatten, elementen daaruit zijn onder andere de optimalisatie van de acute fase (inclusief het pre-ziekenhuisverloop), de sensibilisering voor herkennen van symptomen van een beroerte en preventie.
Volgens de online bevraging beschouwt 45 % van de Belgische ziekenhuizen het sensibiliseren van het publiek en van de actoren in de preziekenhuiszorg voor het herkennen van de symptomen van een beroerte als een prioriteit. Deze sensibilisering, die zowel de algemene bevolking als de huisartsen betreft, staat ook in de aanbevelingen van het KCE-rapport 2012. Bovendien vindt 25 % van de ziekenhuizen dat primaire en secundaire preventie van cardiovasculaire risicofactoren een prioriteit is.
21.3.1.1 Acties
- De inhoud van een nationaal beroerteplan (dat de gehele zorgketen omvat, van preventie tot leven na een beroerte) definiëren en uitwerken.
- Dit nationaal beroerteplan implementeren in België, met inbegrip van een nationaal beleid om het publiek en de eerstelijnsactoren te sensibiliseren om de eerste tekenen van een beroerte te herkennen en de preventie van cardiovasculaire risicofactoren te bevorderen.
21.3.1.2 Verantwoordelijken
- Coördinatie: FOD VVVL
- Betrokkenen: deelstaten, wetenschappelijke verenigingen
21.3.2 Indicatoren en benchmarking op nationaal en internationaal niveau
Het European Stroke Action Plan (SAP-E) is een Europees project dat doelen stelt om de preventie en zorg voor patiënten met een beroerte tegen 2030 te verbeteren op basis van wetenschappelijk gevalideerde gegevens. Er zijn 22 Key Performance Indicatoren (KPI’s) opgesteld. Tot nu toe heeft België slechts gegevens aangeleverd voor 9 van deze indicatoren.
Op nationaal niveau is de beoordeling van de kwaliteit van beroertezorg momenteel beperkt tot het Vlaamse Gewest, via indicatoren die zijn berekend uit administratieve gegevens of vrijwillig worden verstrekt door enkele Vlaamse ziekenhuizen. Deze indicatoren worden gepubliceerd door het VIKZ. Om een volledig en uniform beeld van de kwaliteit van zorg in België te waarborgen, is het essentieel een gestandaardiseerde set indicatoren te definiëren die alle ziekenhuizen verplicht moeten registreren. Deze behoefte was al vastgesteld in het KCE-rapport 2012.
21.3.2.1 Acties
- Het aantal SAP-E-indicatoren aangeleverd door België uitbreiden.
- Een reeks indicatoren (structuur, resultaat, proces) op nationaal niveau creëren, met een focus op de duidelijke definitie van in- en uitsluitingscriteria en de harmonisatie ervan.
- Benchmarking tussen de ziekenhuizen uitvoeren op basis van de indicatoren die op nationaal niveau zijn geregistreerd.
- Een beleid ontwikkelen voor de nationale publicatie van de resultaten van de indicatoren en daaraan gekoppelde verbeteracties.
21.3.2.2 Verantwoordelijken
- Coördinatie: FOD VVVL via het interfederaal platform voor kwaliteit van de zorg
- Betrokkenen: wetenschappelijke verenigingen
21.3.3 Organisatie van zorgpaden voor patiënten met een ischemische beroerte: prenotificatie
In de beroertezorg is het prenotificatiesysteem essentieel, omdat tijd een cruciale factor is bij de behandeling van patiënten. Het maakt snel transport mogelijk naar ziekenhuizen, gespecialiseerde beroertezorgafdelingen en gespecialiseerde behandelcentra, waardoor de overlevingskansen van patiënten worden vergroot en het risico op complicaties wordt verminderd.
De ziekenhuizen vestigen de aandacht op het ontbreken van prenotificatie van beroertes vóór aankomst in het ziekenhuis. Dit aandachtspunt wordt door 1 op de 5 ziekenhuizen genoemd als een factor die de tijdsintervallen “door-to-needle” (DNT) en “door-to-groin” (DTG) verlengt.
21.3.3.1 Actie
- Een prenotificatiesysteem invoeren om het ziekenhuis te informeren over de komst van een patiënt met vermoeden van een beroerte (of bij transfer naar een gespecialiseerd ziekenhuis) om zo sneller de hyperacute zorg op te starten en de patiënt direct door te verwijzen naar het meest geschikte ziekenhuis.
21.3.3.2 Verantwoordelijken
- Coördinatie: FOD VVVL (Medische regulatie 112)
- Betrokkenen: ziekenhuizen
21.3.4 Organisatie van zorgpaden voor patiënten met ischemische beroerte: transfer tussen een verwijzend ziekenhuis en een gespecialiseerd ziekenhuis
Een patiënt moet mogelijk tussen ziekenhuizen worden overgeplaatst voor het uitvoeren van een trombectomie. 54,3 % van de patiënten die voor trombectomie in een gespecialiseerd ziekenhuis worden opgenomen, wordt doorverwezen vanuit een ander ziekenhuis. De ziekenhuizen melden dat de transfer tussen ziekenhuizen niet gestructureerd is (ziekenwagen 112, MUG, PIT of ziekenwagen van het gespecialiseerde centrum dat de heen- en terugreis uitvoert).
21.3.4.1 Actie
- Procedures voor overdracht tussen ziekenhuizen definiëren en organiseren
21.3.4.2 Verantwoordelijken
- Coördinatie: FOD VVVL (Medische regulatie 112)
- Betrokkenen: ziekenhuizen, deelstaten
21.3.5 Richtlijnen
De Belgische Beroerteraad biedt aanbevelingen die alleen toegankelijk zijn voor leden via betaalde toegang, terwijl patiëntinformatie gratis blijft. Andere wetenschappelijke verenigingen die actief zijn in beroertes hebben geen aanbevelingen die toegankelijk zijn voor niet-leden.
21.3.5.1 Actie
- De aanbevelingen over beroerte moeten toegankelijk zijn voor alle zorgverleners, ongeacht of ze lid zijn van de wetenschappelijke vereniging of niet.
21.3.5.2 Verantwoordelijken
- Wetenschappelijke verenigingen die betrokken zijn bij beroertezorg