Formulaires pour les bandagistes

Adhésion en qualité de bandagiste à la convention bandagistes - organismes assureurs

Adhésion en qualité de bandagiste à la convention bandagistes - organismes assureurs

Déclaration sur l’honneur (Bandagistes)

Demande d’intervention de l’assurance pour une aide a la mobilité et/ou adaptations - d’application au 1er mars 2017

Formulaire de demande pour les listes des produits admis au remboursement article 27 de la nomenclature bandagistes

formulaire d’engagement pour les listes des produits admis au remboursement article 27 de la nomenclature bandagistes

Modèle d’état récapitulatif, pour les bandagistes, dans le cadre du système du tiers-payant

Modèle d’état récapitulatif, pour les bandagistes – aides à la mobilité : prestations reprises à l’article 28§8, I à III, de la nomenclature, dans le cadre du système du tiers-payant

Modèle de contrat de location voiturette MRPA/MRS

Modèle de devis standardisé pour le travail sur mesure

Non-adhésion en qualité de bandagiste à la convention bandagistes - organismes assureurs

Non-adhésion en qualité de bandagiste à la convention bandagistes - organismes assureurs

Prescription médicale pour une aide a la mobilité et/ou adaptations

Rapport de motivation pour la demande d'une aide a la mobilite et/ou adaptations - d’application au 1er mai 2015

Rapport de fonctionnement multidisciplinaire pour la demande d’une aide a la mobilité et/ou adaptations

Schéma de mesure pour le gaine de bras et gant pour lymphoedème confectionnés individuellement

Test voiturette/scooter électronique

Déclaration sur l’honneur (Pharmacien-bandagiste)

Attestation de fournitures destinée aux bandagistes et orthopédistes

Attestation de fournitures destinée aux bandagistes

Prescription médicale pour orthèse d'assise fabirquée individuellement sur mesure, de l'art. 29

Rapport de motivation pour une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure