Afleveren van geneesmiddelen op basis van semaglutide (Ozempic®, Rybelsus®, etc.)

Maatschappelijke meerwaarde voor de volksgezondheid en het correct gebruik van het budget van de ziekteverzekering

Deze verandering kadert in ons antifraudeplan en is nodig gebleken na een onderzoek van onze Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle. Die stelde een abnormale stijging vast van het oneigenlijk gebruik van geneesmiddelen op basis van semaglutide (Ozempic® en Rybelsus®).

Aangezien u geneesmiddelen aflevert, is uw bijdrage om deze misbruiken te bestrijden voor ons van essentieel belang. Die brengt een maatschappelijk meerwaarde met zich mee, voor de volksgezondheid en voor het correct gebruik van het budget van de ziekteverzekering, voornamelijk ten goede van diabetespatiënten.

Regels rond de terugbetaling van geneesmiddelen op basis van semaglutide

Deze geneesmiddelen zijn momenteel vergoedbaar in 2 situaties:

• Voor patiënten met een machtiging van de adviserend arts van het ziekenfonds in MyCareNet (hoofdstuk IV).
• Voor patiënten in een zorgtraject diabetes type 2. Dit staat aangeduid in MyCareNet MemberData (hiervoor is geen machtiging nodig van de adviserend arts van het ziekenfonds).
  Let op: dit zal veranderen op 1 februari 2026 (na afloop van een overgangsperiode van 4 maanden). Er zal een voorafgaande machtiging van de adviserend arts van het ziekenfonds nodig zijn om de terugbetaling van een GLP-1-analoog voor de behandeling van diabetes te verkrijgen (o.a. op basis van semaglutide zoals Ozempic).

Voorschriften met vermelding van het zorgtraject diabetes type 2 : controleer dit zorgtraject via Memberdata in MyCareNet

We vergoeden geneesmiddelen op basis van semaglutide voor patiënten met diabetes type 2, als aan de volgende voorwaarden wordt voldaan:

• De patiënt voldoet aan de voorwaarden die vastgelegd zijn in de basisparagraaf waarin de betrokken specialiteit voorkomt
• de patiënt zit in een zorgtraject diabetes
• de arts vermeldt « zorgtraject diabetes » of « ZTD » op het voorschrift.

Sinds 1 mei 2025 moet u, wanneer het voorschrift een vermeldingen “zorgtraject diabetes” of “ZTD” bevat, via MyCareNet MemberData (de authentieke bron) nakijken dat de patiënt wel degelijk een zorgtraject diabetes volgt op het moment van de aflevering, vooraleer u de derdebetalersregeling kan toepassen. Deze vermelding op het voorschrift van geneemiddelen § 5480000 alleen is niet meer voldoende voor u om de derdebetalersregeling toe te passen. 

Als u vindt via MyCareNet MemberData dat de patiënt geen zorgtraject diabetes volgt, mag u de derdebetaler niet toepassen. In dat geval kan u een 'formulier van contante betaling' aan de patiënt afleveren voor hun ziekenfonds, dat hen terugbetaald als die aan de voorwaarden voldoet.

Let op: dit zal veranderen op 1 februari 2026 (na afloop van een overgangsperiode van 4 maanden). Op die datum worden antidiabetica van de klasse “GLP-1-analogen” bijgevolg uit § 5480000 geschrapt en er zal een voorafgaande machtiging van de adviserend arts van het ziekenfonds nodig zijn om de terugbetaling van een GLP-1-analoog voor de behandeling van diabetes te verkrijgen (o.a. op basis van semaglutide zoals Ozempic).

Machtiging tot terugbetaling van het ziekenfonds: maximum (beperkte) aantal vergoedbare verpakkingen

Specifiek voor de geneesmiddelen op basis van semaglutide (Rybelsus® en Ozempic®) wordt de machtiging van het type « b » vervangen door een machtiging van het type « e », waardoor de patiënt het recht heeft op een maximale posologie van 1mg/week, gedurende een periode van 12 maanden.

De machtigingen, die door de adviserend arts afgeleverd werden vóór 1 mei 2025, blijven behouden voor de volledige duur van hun geldigheid. Elke machtiging die door de adviserend arts afgeleverd wordt vanaf 1 mei 2025, is onderworpen aan de beperking op het aantal vergoedbare verpakkingen op een periode van 12 maanden.