Formulaires pour les pharmaciens

Formulaire de prescription

Autorisation de remboursement pour lesquels le régime du tiers payant est autorisé (durée limitée) (C11)

Autorisation de remboursement pour lesquels le régime du tiers payant est autorisé (durée illimitée) (C21)

Demande d’intervention pour des produits d’alimentation particulière, utilisés en cas d’allergie au gluten/à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans allergie au gluten

Prolongation de l’intervention pour les produits d’alimentation particulière utilisés en cas d’allergie au gluten/à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans allergie au gluten

Document pour la demande d’admission au remboursement d’une spécialité pharmaceutique

Demande d’intervention pour l’autosondage au domicile du patient

Autorisation du médecin-conseil pour l’autosondage à domicile

Formulaire pour introduire un projet local CMP

Formulaire pour introduire un projet local CMP - Formulaire de demande

Modèle d’un rapport d’une réunion locale

(petite bandagisterie - stomie et incontinence - Art 27 §1)

Médicaments utilisés en cas de troubles de la fertilité féminine dans le cadre d’un don d’ovocyte(s).

Médicaments utilisés en cas de troubles de la fertilité féminine dans le cadre d’un don d’ovocyte(s).

Support didactique

Demande de reconnaissance comme organisateur

Notification pour alimentation particulière

Autorisation de remboursement de l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque

Demande d’une intervention pour l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque

Demande de prolongation de l’autorisation de remboursement de l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque

Autorisation

Demande de remboursement

Autorisation de remboursement

Demande de remboursement

Demande de remboursement

Notification pour un remboursement

Attestation pour installation et livraison de l’oxygène médical gazeux

Autorisation de remboursement d’un oxyconcentrateur pour lequel le régime du tiers payant est autorisé

Paiement au comptant des prestations pharmaceutiques remboursables

Déclaration sur l’honneur (Pharmacien-bandagiste)

Corticostéroïdes à inhaler (annexe 4)

Corticostéroïdes à inhaler (annexe 6)

Corticostéroïdes à inhaler (annexe 3)

Corticostéroïdes à inhaler (annexe 5)

Pharmacien de référence pour traitement chronique - Modèle de convention

Demande d’inscription en qualité de pharmacien auprès de l’INAMI

Demande d’inscription en qualité de pharmacien auprès de l’INAMI

Formulaire de demande exercice - Régime d'avantages sociaux pour les pharmaciens (annexe 2)

Formulaire de demande exercice - Régime d'avantages sociaux pour les nouveaux pharmaciens (annexe 1)

Formulaire de dispensation et de facturation différée (annexe 91)

Formulaire de dispensation et de facturation différée.

Paiement au comptant des prestations pharmaceutiques remboursables - d’application au 1er janvier 2016

Changement de rapporteur de GLEM

Demande de création d’un nouveau GLEM

Modifications dans la composition d’une équipe officinale

Demande de prime pour les années 2016-2018

Demande de prime pour 2019

Demande de prime pour 2019

Contestation de la décision rendue par le Service des Soins de Santé

version imprimable du nouveau modèle de prescription de médicaments

Liste des médecins responsables

Autorisation du médecin-conseil pour rembourser les préparations magistrales réalisées avec des produits du chapitre IV

Modèle de formulaire de demande de remboursement - A21

Autorisation de remboursement des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé.

Autorisation de remboursement des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé.

Autorisation de remboursement des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé.

Autorisation de remboursement des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé.

Médicaments utilisés en cas de troubles de la fertilité féminine dans le cadre d’une stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU).

Médicaments utilisés en cas de troubles de la fertilité féminine dans le cadre d’une stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU).

Demande de remboursement pour une solution d’inhalation

Autorisation de remboursement pour une solution d’inhalation

Demande de délivrance d’un glucomètre dans le cadre d’un trajet de soins diabète

Notification d’un programme « éducation et autogestion » d’un diabète de type 2

Paiement au comptant des prestations pharmaceutiques remboursables - mis à jour jusqu'au M.B. du 28.5.2015

Instructions pour compléter le formulaire de Paiement au comptant des prestations pharmaceutiques remboursables

Formulaire de dispensation et de facturation différée

Attestation d'alimentation par sonde ou par stomie

Musterabkommen

Begleitgespräch "angemessener Gebrauch von Arzneimitteln" - Kortikosteroide zum Inhalieren

Begleitgespräch "angemessener Gebrauch von Arzneimitteln" – Kortikosteroide zum Inhalieren