Formulaires pour les pharmaciens Sur cette page : ContentFormulaires en français Alphabétiquement sur le titre Autorisation d’une durée illimitée pour le remboursement d’aliments diététiques (denrées alimentaires) destinés à des fins médicales spéciales (C21)Autorisation d’une durée limitée pour le remboursement d’aliments diététiques (denrées alimentaires) destinés à des fins médicales spéciales (C11)Autorisation du médecin-conseil pour l’autosondage à domicileDemande d’intervention pour l’autosondage au domicile du patient à envoyer sous enveloppe fermée au médecin-conseilDemande de reconnaissance comme organisateur d’e-learning dans le cadre de l’accréditation des médecins et des pharmaciens-biologistesFormulaire - Maladies métaboliques monogéniques héréditaires rares Formulaire de prescriptionFormulaire - Allergies - Demande initiale de remboursement pour alimentation particulièreDemande d’intervention pour des produits d’alimentation particulière, utilisés en cas d’allergie au gluten/à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans allergie au glutenFormulaire - Allergies - Demande pour prolonger l’autorisation de remboursement pour alimentation particulièreProlongation de l’intervention pour les produits d’alimentation particulière utilisés en cas d’allergie au gluten/à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans allergie au glutenFormulaire - annexe III - Modèles des documents et autorisations visés au présent arrêtéFormulaire - Concertation médico-pharmaceutique - Introduire un projet local CMPFormulaire pour introduire un projet local CMP Formulaire - Concertation médico-pharmaceutique - Introduire un projet local CMPFormulaire pour introduire un projet local CMP - Formulaire de demandeFormulaire - Concertation médico-pharmaceutique - Modèle d’un rapport de réunion locale CMPModèle d’un rapport d’une réunion localeFormulaire - Don d’ovocyte(s) - Demande de remboursement Médicaments utilisés en cas de troubles de la fertilité féminine dans le cadre d’un don d’ovocyte(s).Formulaire - Don d’ovocyte(s) - Facturation Médicaments utilisés en cas de troubles de la fertilité féminine dans le cadre d’un don d’ovocyte(s).Formulaire - Insuffisance rénale chronique - Notification pour alimentation particulièreNotification pour alimentation particulièreFormulaire - Maladie cœliaque - Autorisation de remboursement pour alimentation particulièreAutorisation de remboursement de l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaqueFormulaire - Maladie cœliaque - Demande de remboursement pour alimentation particulièreDemande d’une intervention pour l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaqueFormulaire - Maladie cœliaque - Demande pour prolonger l’autorisation de remboursement pour alimentation particulièreDemande de prolongation de l’autorisation de remboursement de l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaqueFormulaire - Nutrition médicale à domicile : l’alimentation entérale par sonde - Autorisation Autorisation Formulaire - Nutrition médicale à domicile : l’alimentation entérale par sonde - Demande de remboursementDemande de remboursementFormulaire - Nutrition médicale à domicile : la nutrition parentérale - Autorisation de remboursementAutorisation de remboursementFormulaire - Nutrition médicale à domicile : la nutrition parentérale - Demande de remboursementDemande de remboursementFormulaire - Nutrition médicale à domicile : les aliments diététiques - Demande de remboursementDemande de remboursementFormulaire - Nutrition médicale à domicile : les aliments diététiques - Notification pour un remboursementNotification pour un remboursementFormulaire - Oxygène - Attestation pour installation et livraisonAttestation pour installation et livraison de l’oxygène médical gazeuxFormulaire - Oxygène - Autorisation de remboursementAutorisation de remboursement d’un oxyconcentrateur pour lequel le régime du tiers payant est autoriséFormulaire - Pharmacien-bandagiste - Déclaration sur l’honneur Déclaration sur l’honneur (Pharmacien-bandagiste)Formulaire - Pharmaciens - Compte-rendu pour le patient - Entretien d’information (annexe 4)Corticostéroïdes à inhaler (annexe 4)Formulaire - Pharmaciens - Compte-rendu pour le patient - Entretien de suivi (annexe 6)Corticostéroïdes à inhaler (annexe 6)Formulaire - Pharmaciens - Compte-rendu pour le pharmacien - Entretien d’information (annexe 3)Corticostéroïdes à inhaler (annexe 3)Formulaire - Pharmaciens - Compte-rendu pour le pharmacien - Entretien de suivi (annexe 5)Corticostéroïdes à inhaler (annexe 5)Formulaire - Pharmaciens - Convention Pharmacien de référence (37ème avenant à la convention) Pharmacien de référence pour traitement chronique - Modèle de conventionFormulaire - Pharmaciens - Demande d’inscription en qualité de pharmacien auprès de l’INAMIDemande d’inscription en qualité de pharmacien auprès de l’INAMIFormulaire - Pharmaciens - Demande de statut social (annexe 2)Formulaire de demande exercice - Régime d'avantages sociaux pour les pharmaciens (annexe 2)Formulaire - Pharmaciens - Demande de statut social pour les nouveaux pharmaciens (annexe 1)Formulaire de demande exercice - Régime d'avantages sociaux pour les nouveaux pharmaciens (annexe 1)Formulaire - Pharmaciens - Dispensation et de facturation différée (annexe 91)Formulaire de dispensation et de facturation différée (annexe 91)Formulaire - Pharmaciens - Document de délivrance différéeFormulaire de dispensation et de facturation différée.Formulaire - Pharmaciens - Document de paiement au comptant Paiement au comptant des prestations pharmaceutiques remboursables - d’application au 1er janvier 2016Formulaire - Pharmaciens - GLEM - Changement de rapporteur de GLEMChangement de rapporteur de GLEMFormulaire - Pharmaciens - GLEM - Demande de création d’un nouveau GLEMDemande de création d’un nouveau GLEMFormulaire - Pharmaciens - Modifications dans la composition d’une équipe officinaleModifications dans la composition d’une équipe officinaleFormulaire - Pharmaciens - Statut social – Avantage de convention pour les pharmaciens pensionnésDemande de prime pour les années 2016-2018Formulaire - Pharmaciens - Statut social – Avantage de convention pour les pharmaciens pensionnésDemande de prime pour 2019Formulaire - Pharmaciens - Statut social – Avantage social pour les pharmaciensDemande de prime pour 2019Formulaire - Pharmaciens - Statut social – Demande de prime pour 2019 – Contestation de la décision rendue par le Service des Soins de SantéContestation de la décision rendue par le Service des Soins de SantéFormulaire - Pharmaciens - Statut social – Demande de prime pour 2021 – Contestation de la décision rendue par le Service des Soins de SantéContestation de la décision rendue par le Service des Soins de SantéFormulaire - Reconnaissance des activités organisées au sein de votre institutionListe des médecins responsablesFormulaire - Spécialités pharmaceutiques du chapitre IV - Autorisation du médecin-conseil pour rembourser les préparations magistralesAutorisation du médecin-conseil pour rembourser les préparations magistrales réalisées avec des produits du chapitre IVFormulaire - Spécialités pharmaceutiques du chapitre IV - Modèle « A »Autorisation de remboursement des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé. Formulaire - Spécialités pharmaceutiques du chapitre IV - Modèle « B »Autorisation de remboursement des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé.Formulaire - Spécialités pharmaceutiques du chapitre IV - Modèle « D »Autorisation de remboursement des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé.Formulaire - Spécialités pharmaceutiques du chapitre IV - Modèle « E »Autorisation de remboursement des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé.Formulaire - Stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU) - Demande de remboursement Médicaments utilisés en cas de troubles de la fertilité féminine dans le cadre d’une stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU).Formulaire - Stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU) - FacturationMédicaments utilisés en cas de troubles de la fertilité féminine dans le cadre d’une stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU).Formulaire - version imprimable du nouveau modèle de prescription de médicamentsFormulaire A21 - Remboursement des dispositifs médicaux non implantablesDemande de remboursement pour une solution d’inhalationFormulaire A31 - Remboursement des dispositifs médicaux non implantablesAutorisation de remboursement pour une solution d’inhalationFormulaire B31 - Remboursement des dispositifs médicaux non implantablesDemande de délivrance d’un glucomètre dans le cadre d’un trajet de soins diabète Formulaire B41 - Remboursement des dispositifs médicaux non implantablesNotification d’un programme « éducation et autogestion » d’un diabète de type 2Formulaire: annexe 30 - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003Paiement au comptant des prestations pharmaceutiques remboursables - mis à jour jusqu'au M.B. du 28.5.2015Formulaire: annexe 30bis - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003Instructions pour compléter le formulaire de Paiement au comptant des prestations pharmaceutiques remboursablesFormulaire: annexe 31 - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003Formulaire de dispensation et de facturation différéeFormulaire: annexe 67 - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003Attestation d'alimentation par sonde ou par stomieModèle de formulaire de demande de remboursement - A21PAIEMENT AU COMPTANT DES PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES REMBOURSABLESSupport didactique d’e-learning dans le cadre de l’accréditation des médecins et des pharmaciens biologistes Formulaires en allemand Hausapotheker - MusterabkommenMusterabkommenFormular - Apotheker - Antrag auf Eintragung als Apotheker beim LIKIV Bericht für den Apotheker – Informationsgespräch - Anlage 3Begleitgespräch "angemessener Gebrauch von Arzneimitteln" - Kortikosteroide zum InhalierenBericht für den Apotheker – Nachsorgegespräch - Anlage 5Begleitgespräch "angemessener Gebrauch von Arzneimitteln" – Kortikosteroide zum Inhalieren